附件1-1

编号：

参加待送养未成年人家庭匹配和收养

评估申请书（样本）

收养申请人	男：	女：
身份证件号
联系电话
申请收养的原因
对待送养未成年人期望	年龄/性别/智力/健康/......，是否愿意收养孤残病儿童。

或已公告的待匹配未成年人化名。
申请人悉知	1.民政部门为可送养未成年人寻找合适家庭，非为任何市民家庭寻找合适可送养人。

2.评估小组独立开展评估工作，无义务告知被评估人评估细节、项目评分。

3.评估总分和排序、融合情况由收养登记机关公告。
接受筛选匹配和收养评估的声明	本人已知悉收养匹配和评估有关事宜，本人申请参加候选家庭匹配和收养评估工作。
备注
本人申请和声明内容完全真实，如有虚假，愿承担法律责任。

收养申请人签名（男）：

收养申请人签名（女）：

年 月 日

注：

1.收养登记申请应由收养申请人亲自撰写，并亲笔签名，也可通过网上实名认证方式完成。

2.编号填写方法为“（X市）aaaaaa－bbbb－ccc”，其中“aaaaaa”为县（市、区）6位行政区划代码，“bbbb”为当年年号，“ccc”为收养申请人申请的序号，如广州市民政局2022年第一个收养申请人提交的申请，编号为“（穗）440100－2022－001”。