附件1-4

收养申请人授权委托书（样本）

本人 ，身份证号码： ，为配合开展收养评估，特授权 （收养登记机关/第三方机构名称）评估人员：

（姓名及身份证号），本人确认上述评估人员、受委托的第三方机构与本人不存在利害关系或其他可能影响评估结果公正应当回避的情形，代表本人就如下情况进行核实查阅。

1.婚姻状况。

2.子女及共同生活家庭成员情况。

3.健康状况。

4.工作单位及任职情况。

5.受教育情况。

6.有无违法犯罪纪录。

7.本人住房、收入和家庭资产状况。

8.个人征信状况。

本授权于 年 月 日签字生效。

特此声明。

被授权人（签字）： 授权人（签字）：

被授权单位（盖章）：