附件1-5

收养申请人经济状况声明（样本）

姓名： 性别： 身份证号码：

姓名： 性别： 身份证号码：

经济收支情况（万元）
年收入	年支出	结余
例：工资n万元，房屋租赁收入n万元，经济社分红n万元，工程/生意盈利n万元，年收入共计n万元	房贷n万元，老/小抚养支出n万元，雇工支出n万元，租房水电支出n万元，日常支出n万元，年支出共计n万元	±n万元
财产说明
存款	存款银行名称/开户人名	存款定/活期	合计

万元

股票

基金

保险

债券

理财产品

分类说明购买情况，近三年盈亏概况。	现值约

万元
机动车船	品牌	号牌	购入年份及价格	现值约

万元
房屋	坐落地址/面积	继承/共有人/抵押/欠贷等情况	购入年份及价格	现值约

万元
其他财产
约

万元
债务、诉讼、税务等情况	未结房贷/其他借贷/未结工程、货款/诉讼/税务等情况。	合计

元
与财产相关赠与、遗嘱和公证情况
收养申请人家庭财产约： 万元
收养申请人对家庭收养孩子后支出情况预想	可按月或年收支情况概述：

备注	经济收支情况时点为提出申请时上一个月末前溯一年。财产说明时点为提出申请时上一个月末。
本人声明内容完全真实，如有虚假，愿承担法律责任。

收养申请人签名（男）：

收养申请人签名（女）：

年 月 日