附件1-6

编号：

收养评估报告（样本）

收养申请人：

家庭住址：

联系电话：

评估机构名称

（评估小组）：

出具日期：

***民政局印制

收养申请人情况
姓 名	男：	女：
出生日期
身份证件号
民 族
宗教信仰
受教育程度
职 业
工作单位
健康状况
婚姻状况
家庭收入状况
子女情况	（包括婚生子女、非婚生子女、继子女、养子女）
家庭其他成员	（包括父母、兄弟姐妹等）
现居住地
户籍所在地
联系方式
主要经历

兴趣爱好

业余生活

沟通技能

收养动机和准备

经济状况

（包括工资性收入、非工资性收入；家庭年支出；参加社会保险情况；家庭负债情况等）
抚养、教育能力和安排	（包括生活照料、培养、教育计划，特殊情况和变故的监护安排）

居住状况

（包括房产地址、面积、户型、建房年代、环境等）
品德品行
邻里关系
社区环境	（包括基础公共服务设施、医疗、教育及交通配套情况）
共同生活家庭成员状况	对待收养态度

健康状况
品德品行及家庭和睦情况
收养家庭与被收养人融合情况	（包括收养申请人及共同生活的家庭成员与被收养人融合情况）
被收养人意愿

（8周岁以上或不满8周岁但有表达意愿能力的儿童）

送养人对

收养人意见

评估过程中发现需要报告的情形
其他需要说明

的情况
评估指标	收养能力评分： 融合评估：（优）（良）（差）
评估意见

评估人员签名：

年 月 日
评估结论

评估机构负责人签名（公章）：

年 月 日
备 注	收养申请人对“不合格”的评估结论有异议的，应当自收到评估报告之日的次日起5个工作日内，书面向收养登记机关提出复核申请，逾期视为认可评估结论。联系电话： 。
注：收养登记机关开展收养评估的，“评估机构名称”处填写管辖民政部门的名称，“评估机构负责人签名”处由民政部门主要负责人签名，“评估机构盖章”处加盖民政部门公章；第三方机构开展收养评估的，“评估机构负责人签名”处由评估机构法定代表人签名，“评估机构盖章”处加盖评估机构公章。

收养评估小组工作情况

评估小组组成

评估小组组成文件或合同依据/评估小组成员及资质情况

工作实施	工作计划/会谈、调查情况/有无遇阻、利诱等影响评估实施和公正性的情况
评估内容分析	主观打分的对比、差异分析/需要专业领域分析解释的项目（财务、法律、心理学等方面)

备 注