附件1-9

融合情况调查报告（样本）

收养申请人	男：	女：
身份证件号
工作单位及职务
联系电话
现居住地
户籍所在地
被收养人姓名
性别
身份证件号
出生日期
融合期	年 月 日 时至 年 月 日 时止
家庭

生活

情况	居住

情况

生活照料情况

被收养人融合情况	身体健康

状况
心理健康

状况
对新家庭生活适应情况
被收养人意愿	（8周岁以上或不满8周岁但能表达真实意愿的儿童）
共同生活家庭成员与被收养人相处情况
收养申请人自述及收养意愿
其他需要说明

的情况	（有无虐待或暴力行为或其他情况）
融合情况

评估意见

评估人员签名：

年 月 日
融合情况

评估结论	（优/良/差）

评估机构负责人签名（公章）：

年 月 日
注：收养登记机关开展融合期调查的，“评估机构负责人签名（盖章）”处由管辖民政部门主要负责人签名及加盖民政部门公章；由第三方机构开展融合调查的，评估机构负责人签名（盖章）处由第三方机构法定代表人签名及加盖机构公章。