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汕尾市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌暫行辦法
2016-01-14 19:08
汕尾市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌暫行辦法
第一條
為
進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,深化醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革，發(fā)揮醫(yī)保基金對衛(wèi)生資源的調(diào)控作用，提高醫(yī)療保險(xiǎn)保障績效，切實(shí)減輕參保人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),根據(jù)省人力資源和社會保障廳《轉(zhuǎn)發(fā)人力資源社會保障部關(guān)于普遍開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌有關(guān)問題意見的通知》（粵人社函
〔2011〕
2263號）等文件規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條
開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌（以下簡稱普通門診統(tǒng)籌）堅(jiān)持以下原則：
（一）堅(jiān)持基本保障，重點(diǎn)保障群眾負(fù)擔(dān)較重的門診多發(fā)病、慢性??；
（二）堅(jiān)持社會共濟(jì)，實(shí)現(xiàn)基金調(diào)劑使用和待遇公平；
（三）堅(jiān)持依托基層醫(yī)療衛(wèi)生資源，嚴(yán)格控制醫(yī)療服務(wù)成本，提高基金使用效益。
（四)堅(jiān)持按人頭付費(fèi)的原則，充分發(fā)揮醫(yī)?；鸬膱F(tuán)購優(yōu)勢，控制醫(yī)療費(fèi)用的增長。
（五）堅(jiān)持定點(diǎn)就醫(yī)，尊重參保人的選擇權(quán)，促進(jìn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診管理機(jī)制的形成。
第三條
普通門診統(tǒng)籌享受對象：全市范圍內(nèi)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人，均可享受普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第四條
普通門診統(tǒng)籌基金
來源：按每人每年
20元的
標(biāo)準(zhǔn)從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取，參保人個(gè)人不繳費(fèi)。
第五條
普通門診統(tǒng)籌基金單獨(dú)列賬、單獨(dú)核算，并執(zhí)行國家、省、市社會保險(xiǎn)基金預(yù)算制度、財(cái)會制度和內(nèi)部審計(jì)制度。
第六條
普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)管理實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度。
普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)
醫(yī)藥
機(jī)構(gòu)管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第七條
參保人須在簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇一家作為自己的普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
每年1月1日至12月31日為普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的一個(gè)參保年度。
參保人選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)間為每年1月1日至3月30日止。
一個(gè)參保年度內(nèi)，參保人所選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得變更；未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的
，視為自動放棄；
上年度已選，但沒變更的，視為自動默認(rèn)。
第八條
普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。
（一）支付范圍：參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診所發(fā)生符合《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌用藥范圍》（包括基本藥物）、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)》的普通門診醫(yī)療費(fèi)用（含市內(nèi)轉(zhuǎn)診費(fèi)用）。
（二）支付標(biāo)準(zhǔn)：
1、起付線：普通門診統(tǒng)籌基金起付線為20元。
2、普通門診統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例為50％。
3、普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為20元。
參保人普通門診當(dāng)年未消費(fèi)或統(tǒng)籌基金年度最高支付存有余額，余額額度轉(zhuǎn)入?yún)⒈Ｈ松鐣Ｕ峡ǎ?/span>
并入
參保人下一年度普通門診消費(fèi)
額度
。
第九條
普通門診醫(yī)療費(fèi)用
結(jié)算管理。
（一）
參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算：
1、
參保人在普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用，
直接憑本人社會保障卡
與就診的普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
定點(diǎn)醫(yī)療
機(jī)構(gòu)直接收取患者個(gè)人自付部分的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與
定點(diǎn)醫(yī)療
機(jī)構(gòu)結(jié)算。
2、參保人未在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用，不予支付。
（二）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算方式：
1、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月15日前將上月參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生普通門診費(fèi)用的90%支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
2、
余額10%的普通門診治療費(fèi)用，待次年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核合格后，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在第一季度前支付。
普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核由人力資源社會保障行政部門牽頭組織，考核辦法另行制定。
第十條
新生兒出生當(dāng)年發(fā)生的普通門診費(fèi)用，在辦理參保手續(xù)后30日內(nèi)
，
憑
出生證、
普通門診發(fā)票
、清單、醫(yī)院門診病歷（要有病情、用藥或檢查治療記錄）等，到其監(jiān)護(hù)人所選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。
第十一條
辦理異地居住登記的參保人，在居住地選擇1家醫(yī)院作為普通門診定點(diǎn)醫(yī)院。憑在居住所在地選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診發(fā)票、清單、
醫(yī)院門診病歷（要有病情、用藥或檢查治療記錄）以及
社會保障卡等有關(guān)資料，在每年12月底前往參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。
第十二條
普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和服務(wù)協(xié)議有關(guān)規(guī)定,不得以就診定額包干為由拒治就診病人，更不得串通病人偽造病歷資料和檢查資料、串換藥品、非法套取醫(yī)?；?，分解就診、重復(fù)收費(fèi)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，即追回違規(guī)取得的醫(yī)?；穑⒂?/span>
人力資源和社會保障
行政部門視情節(jié)輕重，責(zé)令其整改、通報(bào)批評、取消定點(diǎn)資格，直至追究有關(guān)法律責(zé)任。
普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
應(yīng)當(dāng)建立門診統(tǒng)籌基金臺賬，實(shí)行計(jì)算機(jī)管理。于每月月初將上月辦理普通門診結(jié)算病人的結(jié)算單、發(fā)票和費(fèi)用統(tǒng)計(jì)報(bào)表等資料匯總后報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。
第十三條
參保人就診時(shí)應(yīng)尊重醫(yī)務(wù)人員的診療決定，不得干預(yù)醫(yī)務(wù)人員的診療行為，不得弄虛作假、冒名頂替、私自涂改單據(jù)等，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，對直接責(zé)任人追回已支付的門診統(tǒng)籌費(fèi)用，并按有關(guān)規(guī)定處理。
第十四條
社會保險(xiǎn)部門必須與普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)人群、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算方式、費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)以及費(fèi)用審核和控制等內(nèi)容的協(xié)議，
將門診統(tǒng)籌政策要求、管理措施、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎(jiǎng)懲機(jī)制等落實(shí)到定點(diǎn)協(xié)議中，通過協(xié)議強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管。定期公布
普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
服務(wù)費(fèi)用、質(zhì)量、群眾滿意度等情況，充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用。實(shí)行年度考核制度，將門診就診率、轉(zhuǎn)診率、次均費(fèi)用增幅、費(fèi)用結(jié)構(gòu)、簽約人數(shù)等指標(biāo)納入
普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
年度考核范圍。
第十五條
汕尾市人力資源和社會保障局對普通
門診統(tǒng)籌實(shí)施行政管理，組織對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施普通門診情況的質(zhì)量考核；醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)組織實(shí)
施普通門診統(tǒng)籌工作。
第十六條
普通門診統(tǒng)籌籌資渠道、籌資標(biāo)準(zhǔn)和支付標(biāo)準(zhǔn)由汕尾市人力資源和社會保障局根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r及基金運(yùn)行情況，適時(shí)提出調(diào)整方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第十七條
本辦法由汕尾市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。
第十八條
本辦法自
2016年1月1日起
實(shí)施，有效期5年。
附件2：
關(guān)于調(diào)整完善我市工傷保險(xiǎn)費(fèi)率政策進(jìn)一步
加強(qiáng)基金管理有關(guān)問題的通知
（征求意見稿）
各縣（市、區(qū)）人力資源社會保障局、
財(cái)政局、地稅局，市社會保險(xiǎn)基金管理局：
為貫徹落實(shí)省
人力資源社會保障廳、廣東省財(cái)政廳、廣東省地稅局《關(guān)于調(diào)整完善我省工傷保險(xiǎn)費(fèi)率政策進(jìn)一步加強(qiáng)基金管理有關(guān)問題的通知》(粵人社規(guī)〔2015〕6號)等文件精神，
進(jìn)一步做好我市工傷保險(xiǎn)工作，現(xiàn)就調(diào)整完善我市工傷保險(xiǎn)費(fèi)率，
進(jìn)一步加強(qiáng)基金管理有關(guān)問題
問題通知如下：
一、依次將我市行業(yè)工傷風(fēng)險(xiǎn)類別劃分為一類至八類（具體見附件）。
二、不同工傷風(fēng)險(xiǎn)類別的行業(yè)執(zhí)行不同的工傷保險(xiǎn)基準(zhǔn)費(fèi)率。一類至八類行業(yè)工傷保險(xiǎn)基準(zhǔn)費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)分別為職工工資總額的0.2%、0.4%、0.7%、0.9%、1.1%、1.3%、1.6%、1.9%。
三、建立工傷保險(xiǎn)費(fèi)率浮動機(jī)制。
（一）建立工傷保險(xiǎn)費(fèi)率浮動機(jī)制。每年用人單位工傷保險(xiǎn)費(fèi)使用率達(dá)到50%（含50%）以上或工傷事故發(fā)生率達(dá)到20%（含20%），下一年度工傷保險(xiǎn)費(fèi)率上浮一個(gè)檔次。對風(fēng)險(xiǎn)程度驟升的單位，可一次上浮兩個(gè)檔次。
每年用人單位工傷保險(xiǎn)費(fèi)使用率低于20%（含20%）或工傷事故發(fā)生率低于5%，下一年度工傷保險(xiǎn)費(fèi)率下調(diào)一個(gè)檔次。
（二）工傷保險(xiǎn)最低費(fèi)率不低于我市一類風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率0.2%。
（三）社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年6月底前對各參保單位的工傷風(fēng)險(xiǎn)狀況進(jìn)行一次全面評估，并依據(jù)其工傷保險(xiǎn)費(fèi)使用、工傷發(fā)生率、職業(yè)病危害程度等因素，提出其費(fèi)率是否浮動及浮動的檔次，經(jīng)市人社局、財(cái)政局審議同意后在每年7月開始實(shí)施。
四、各地、各有關(guān)單位要充分認(rèn)識調(diào)整完善工傷保險(xiǎn)費(fèi)率政策和進(jìn)一步加強(qiáng)基金管理工作的重要意義，加大工傷康復(fù)和工傷預(yù)防投入等措施，促進(jìn)基金結(jié)存逐步回歸正常水平。
五、本通知有效期5年，從2015年 月 日開始執(zhí)行。
汕尾市人力資源和社會保障局
汕尾市財(cái)政局
汕尾市地稅局
2016年 月 日
附件3：
關(guān)于調(diào)整工傷認(rèn)定權(quán)限的通知
（征求意見稿）
各縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障局，市社會保險(xiǎn)基金管理局：
為確保依法行政，根據(jù)國務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》和《廣東省工傷保險(xiǎn)條例》的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，對工傷認(rèn)定權(quán)限作如下調(diào)整：
一、未參加工傷保險(xiǎn)的職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病的，由用人單位生產(chǎn)經(jīng)營所在地社會保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)工傷認(rèn)定。
二、參加工傷保險(xiǎn)的職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病的，按以下原則受理并作出認(rèn)定。
（一）2人以下職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病的，市人力資源社會保障局委托用人單位生產(chǎn)經(jīng)營所在地社會保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)工傷認(rèn)定。
（二）2人（含2人）以上職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病的，由市人力資源社會保障局負(fù)責(zé)受理及認(rèn)定。
（三）因工造成死亡的工傷事故，由市人力資源和社會保障局受理并作出認(rèn)定。
三、市人社局《關(guān)于規(guī)范工傷認(rèn)定權(quán)限的通知》（汕人社函〔2012〕57號）同時(shí)廢止。
四、本通知自2016年1月1日開始執(zhí)行。
關(guān)聯(lián)稿件：
相關(guān)附件：
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