信息來源:廣東省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心
2018年6月,我中心收到某醫(yī)院上報的血液透析機靜脈壓高報警、患者出現(xiàn)凝血反應(yīng)的可疑嚴(yán)重不良事件報告?;颊咭蚵阅I功能衰竭,在醫(yī)院透析室透析治療。透析兩小時后透析機突然發(fā)出報警,透析機背面回流管路開裂有漏水現(xiàn)象,患者血壓下降有休克癥狀。
經(jīng)調(diào)查,涉事透析機已使用7年,因使用單位缺少對透析管路的觀察維護(hù),致使透析機管路在長年使用過后可能存在的脆裂漏液問題未引起警覺。
我中心提醒各使用單位,透析機的回流管路在使用一定年限后,要按照透析治療操作規(guī)范定期檢查透析機所有管路,特別是在搬動透析機后,檢查透析機所有管路接口是否牢固或管路開裂。