汕醫(yī)保規(guī)字〔2020〕5號

汕尾市醫(yī)療保障局汕尾市財政局關于印發(fā)汕尾市大病保險實施方案（2021-2023年）的通知

汕醫(yī)?！?020〕76號

各縣（市、區(qū)）人民政府，市政府各部門、各直屬機構：

      《汕尾市大病保險實施方案（2021-2023年）》業(yè)經市政府七屆第81次常務會議審議同意，現(xiàn)予以印發(fā)。

汕尾市醫(yī)療保障局

汕尾市財政局

2020年11月16日

汕尾市大病保險實施方案（2021-2023年）

       為進一步完善我市醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，提高參保人醫(yī)療保障水平，減輕醫(yī)療費用負擔，根據(jù)國務院辦公廳《關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）、省政府辦公廳《關于進一步完善我省城鄉(xiāng)居民大病保險制度的通知》（粵府辦〔2016〕85號）等文件精神，結合我市實際，制定本實施方案。

       一、總體要求

       （一）基本原則

       大病保險是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項醫(yī)療保障制度。

       1.堅持以人為本，保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務可及性，著力維護人民群眾健康權益，切實避免人民群眾因病致貧、因病返貧。

      2.堅持統(tǒng)籌協(xié)調，政策聯(lián)動。加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補作用，形成保障合力。

      3.堅持政府主導，專業(yè)承辦。強化政府在制定政策、組織協(xié)調、監(jiān)督管理等方面職責的同時，采取商業(yè)保險機構承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)保險機構專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運行效率、服務水平和質量。

      4.堅持保障適度，持續(xù)實施。大病保險保障水平要與經濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平和社會負擔能力等相適應。堅持保本微利、規(guī)范運作，實現(xiàn)大病保險穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展。

      （二）目標任務

      堅持以人為本，把維護人民群眾健康權益放在首位，以大病保險引入商業(yè)保險機構承保為突破口，進一步深化醫(yī)療保險制度改革，建立健全多層次醫(yī)療保障體系，切實減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔，更好地滿足人民群眾基本醫(yī)療保障需求。加大對貧困人員傾斜支付，建立基本醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助等制度無縫銜接，有效解決因病致貧、因病返貧問題。

      二、保障內容

      （一）保障對象

       大病保險保障對象為我市基本醫(yī)療保險的參保人員。

      （二）保障范圍

      大病保險資金用于支付參保人自然年度內發(fā)生的基本醫(yī)療保險最高支付限額以下的自付累計費用和基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的基本醫(yī)療費用。

       大病保險基本用藥范圍、診療項目支付范圍、醫(yī)療服務設施支付范圍、定點服務機構管理、參保人就醫(yī)管理、待遇支付管理等辦法統(tǒng)一按我市基本醫(yī)療保險相關規(guī)定執(zhí)行。

      （三）保障水平

      大病保險包括：大額補充保險和“二次補償”。

      1.大額補充保險支付標準

       ①大額補充保險的起付標準及支付比例。城鎮(zhèn)職工參保人自然年度內住院基本醫(yī)療費用（含特殊病種門診費用）由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付至20萬元，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付限額20萬元以上部分由大額補充保險按85%的比例支付；城鄉(xiāng)居民參保人自然年度內住院基本醫(yī)療費用（含特殊病種門診費用）由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付至16萬元，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付限額16萬元以上部分由大額補充保險按75%的比例支付。

      ②大額補充保險年度支付限額。城鎮(zhèn)職工大額補充保險年度支付限額為20萬元；城鄉(xiāng)居民大額補充保險年度支付限額為14萬元。

        2.“二次補償”支付標準

        參保人自然年度內個人負擔基本醫(yī)療費用（包含基本醫(yī)療起付線）累計超過1萬元部分由大病保險采取分段遞進支付（見附表一）。

附表一：

       3.特殊人群大病保險支付標準

       對特困供養(yǎng)人員、低保對象和建檔立卡貧困人員大病保險起付標準、報銷比例實行傾斜性支付政策，不設年度支付限額。

      （1）特困供養(yǎng)人員（含孤兒）大病保險起付標準及報銷比例（見附表二）

       附表二：特困供養(yǎng)人員（含孤兒）

      （2）建檔立卡貧困人員、低保對象大病保險起付標準及報銷比例（見附表三）

       附表三：建檔立卡貧困人員、低保對象

      （四）待遇調整

       市醫(yī)療保障局可根據(jù)上一年度收支情況，以及上級有關規(guī)定，適時提出下一年度大病保險起付標準、支付比例、年度累計最高支付限額等待遇項目的調整方案，報請市人民政府審批后實施。

       三、籌資機制

      （一）統(tǒng)一籌資。大病保險實行全市統(tǒng)一籌資標準、支付水平、承辦機構和資金管理，大病保險資金實行分開列賬、獨立管理。

      （二）籌資水平。統(tǒng)籌考慮我市經濟社會發(fā)展水平、基本醫(yī)療保險籌資能力和支付水平、參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用情況、大病保險保障水平等因素，科學細致地做好資金測算，合理確定大病保險的籌資標準?；I資比例不高于當年基本醫(yī)療保險基金收入的7.5%，特困供養(yǎng)人員（含孤兒）、建檔立卡貧困人員、低保對象政策傾斜產生的賠付支出由基本醫(yī)療保險基金列支，按年度由醫(yī)保經辦機構與承保商業(yè)保險機構據(jù)實結算，其中職工大病保險籌資包括職工醫(yī)保個人賬戶基金和統(tǒng)籌基金。

     （三）資金來源。大病保險資金主要從基本醫(yī)療保險基金中籌集。條件成熟時，可拓寬資金來源渠道，積極探索政府補助、公益慈善等多渠道籌資機制。

       四、組織實施

       堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招投標機制，規(guī)范招投標程序，將大病保險的保費標準、成本盈虧率、承辦和管理服務能力、虧損分攤比例等因素綜合考量，遴選大病保險承保商業(yè)保險機構。

      （一）組織方式。市醫(yī)療保障局為招標人，市級醫(yī)保經辦機構為投保人，通過公開招標方式確定的商業(yè)保險機構為保險人，參加我市基本醫(yī)保的參保人為被保險人，并由投保人與保險人簽訂大病保險合同。

      （二）承辦機構條件。承辦機構應符合《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招標投標法》有關規(guī)定，以及保險監(jiān)管部門規(guī)定的條件，具備充足的償付能力，并能提供業(yè)務、財務、信息技術等支持，能夠實現(xiàn)大病保險業(yè)務專戶管理、單獨核算，具有良好的市場信譽。

      （三）規(guī)范招標投標。市醫(yī)療保障局結合我市基本醫(yī)療保險政策及本實施方案規(guī)定的保障對象、籌資標準、起付標準、支付比例、運營投入、風險調節(jié)機制等制定保障方案，按照有關規(guī)定擬定招標文書，按照《政府采購法》規(guī)定的招標方式和程序進行招標。通過公開招標確定1-2家商業(yè)保險機構，分區(qū)域或分參保群體承辦全市大病保險，具體承辦模式以招標文書確定。因特殊情況，大病保險合同期結束時仍未能確定承辦機構的，期間參保人發(fā)生的大病保險待遇給予追溯。

       五、合同管理

      （一）合同簽訂。市醫(yī)保經辦機構應與中標的商業(yè)保險機構簽訂承辦大病保險合同，明確雙方的責任、權利和義務，依法建立質量保證機制，規(guī)范退出流程，合同期限為三年。

大病保險合同要依據(jù)大病保險政策規(guī)定，明確統(tǒng)籌層次、籌資標準、費用比例、保障水平和盈虧率、風險調節(jié)比例，對超額結余和虧損分攤情況的處理措施，以及合同雙方信息交換的范圍、內容和程序；明確承辦方需配備的人員數(shù)量、工作規(guī)范及服務項目要求等內容，明確就醫(yī)管理、費用審核、稽核調查、異地就醫(yī)等工作分工，明確對相關成本和統(tǒng)計報表審核的內容和方式，明確對承辦方的考核指標及違約情形（包括提前終止或解除保險合同）和違約責任等。

     （二）合同履行。加強對合同履行情況的監(jiān)督，承保期間如存在爭議，因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，或者依法通過仲裁等法律途徑解決；對存在惡意競標、拒賠拖賠、騙取資金等嚴重違規(guī)行為的商業(yè)保險機構，三年內不得承辦本統(tǒng)籌地區(qū)大病保險業(yè)務，并依法追究責任。商業(yè)保險機構若下一合同期不再參與投標，須提前半年通知招標人，并配合招標人妥善做好銜接過渡工作。

      （三）盈虧與風險管理。

      1.成本盈虧率。大病保險合同遵循收支平衡、保本微利的原則。商業(yè)保險機構承辦大病保險運營成本及盈虧通過設定成本盈虧率確定，原則上不單獨核算成本。我市成本盈虧率不高于5%，具體通過招投標確定。參與招投標的商業(yè)保險機構，應承諾組建包括配備一定數(shù)量的一線經辦人員、醫(yī)療專家、精算等人員的專業(yè)服務團隊，具體經辦人員和醫(yī)療專家數(shù)量、專業(yè)要求等通過招標確定，成本投入不低于總保費的3%。

       2.收支結余和虧損分擔的調整機制。大病保險實行年度清算，出現(xiàn)結余或虧損時，按下列規(guī)則處理：

      （1）結余過多返還。按微利原則，商業(yè)保險機構因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結余，需全額向基本醫(yī)療保險基金返還資金。

返還金額=大病保險保費收入×（1-中標成本盈虧率）-實際醫(yī)療費賠付

      （2）虧損分擔。屬非政策性調整引發(fā)的虧損由商業(yè)保險機構自行承擔，屬政策性調整引發(fā)的虧損由基本醫(yī)保基金和商業(yè)保險機構分攤，商業(yè)保險機構承擔比例不低于30%，具體分擔比例按中標比例執(zhí)行?；踞t(yī)療保險基金分擔的政策性虧損最高限額為當期大病保險總保費的5%。

       政策性虧損是指因基本醫(yī)療保險政策調整或其他政策性因素導致的大病保險虧損，包括：①在執(zhí)行大病保險合作協(xié)議過程中，由于基本醫(yī)療保險政策調整，導致起付線、報銷比例等待遇水平變化或享受特殊政策人群范圍變化導致的大病保險賠付支出增加而形成的虧損。②在執(zhí)行大病保險合作協(xié)議過程中，基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目目錄、基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍等相關政策調整，導致大病保險賠付支出和運營成本增加而形成的虧損。③在執(zhí)行大病保險合作協(xié)議過程中，出現(xiàn)地震、洪水等自然災害或重大公共衛(wèi)生事件，造成大病保險賠付支出增加而形成的虧損。④經與汕尾市醫(yī)療保障局協(xié)商認定為政策性虧損的其他情況。

       虧損金額=實際醫(yī)療費賠付-大病保險保費收入×（1-中標成本盈虧率）

      （四）合同變更或終止。按大病保險合同政府主導的基本原則，通過大病保險合同約定方式確定合同的變更或終止規(guī)則。大病保險合同執(zhí)行過程中，遇到國家和省、市基本醫(yī)療保險或大病保險政策重大調整，合同可變更、延長、終止，報市政府審批決定后，按大病保險合同預先約定規(guī)則處理。

       六、服務管理

      （一）“一站式”結算服務

中標的商業(yè)保險機構依托醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，加強醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、大病保險信息系統(tǒng)的對接，實現(xiàn)人員信息、就醫(yī)信息、醫(yī)療費用信息和基本醫(yī)療保險支付信息的共享，全面實現(xiàn)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”直接結算，確保參保人方便、及時享受各項醫(yī)療保障待遇，切實減輕資金墊付壓力。

        （二）經辦隊伍配置

       1.一線經辦人員。中標的商業(yè)保險機構應在縣（市、區(qū)）級以上醫(yī)保經辦機構設立專門服務窗口，每10萬名參保人配置不少于1名一線經辦人員，負責大病保險政策宣傳、業(yè)務咨詢、零星報銷等。

       2.醫(yī)療巡查人員。每個縣（市、區(qū)）配置不少于2名專職醫(yī)療巡查人員，負責轄區(qū)內定點醫(yī)療機構的住院巡訪，配合醫(yī)保經辦機構查處冒名就醫(yī)、掛床住院、串換藥品等虛假醫(yī)療和欺詐騙保行為。

      （三）參保人信息保密

       中標的商業(yè)保險機構要嚴格按照《社會保險個人權益記錄管理辦法》，加強大病保險相關管理。加強參保人信息安全保護，明確交換信息的使用范圍，商業(yè)保險機構對因管理大病保險獲取的個人信息承擔保密責任，不得將個人信息用于管理大病保險以外的其他用途，不得向第三方交換。

      （四）保費專戶管理

      中標的商業(yè)保險機構應設立獨立的大病保險保費賬戶及賠款賬戶，按照費用分攤的相關監(jiān)管規(guī)定，核算大病保險業(yè)務管理成本，嚴格區(qū)分僅在大病保險經營過程中產生的專屬費用和按規(guī)定分攤公司經營成本的共同費用，合理認定費用歸屬對象，據(jù)實歸集和分攤。

      （五）費用審核與稽核調查

      中標的商業(yè)保險機構負責定點醫(yī)療機構費用申請的審核，條件成熟時，引入智能審核系統(tǒng)，定期對參保人就醫(yī)信息進行風險審核，對風險疑點進行跟蹤排查。主動與醫(yī)保經辦機構開展現(xiàn)場稽核、回訪、舉報信息處置等工作，建立打擊欺詐騙保機制，確保保險基金安全，維護參保人的合法利益。

      七、結算管理

     （一）保費結算

     1.城鎮(zhèn)職工大病保險保費按承保期間每月職工醫(yī)?；鹗杖氲囊欢ū壤ㄖ袠吮壤┲鹪禄I集。

     2.城鄉(xiāng)居民大病保險保費按當年基金收入（含財政補助部分）的一定比例（中標比例）籌集，每月按當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹫魇疹~的十二分之一暫行結算，每年年底前實行總結算。

     3.特殊人群的參保人數(shù)以市、縣（市、區(qū)）民政部門、扶貧辦核定發(fā)放相關證件且納入全市數(shù)據(jù)庫管理的人員信息為計算依據(jù)。

     4.因錄入等原因導致參保人信息缺失，經參保人所在地醫(yī)保經辦機構審核確認，報市醫(yī)保經辦機構備案，相關人員納入大病保險保障范圍。

     每月大病保險保費在次月月底前支付給承辦保險機構。

      （二）醫(yī)療費用結算

       參保人住院醫(yī)療費用按以下原則結算，具體辦法由市醫(yī)保經辦機構與承保保險機構商定，通過承辦協(xié)議確定，報市醫(yī)療保障局、市財政局同意后執(zhí)行。

       1.統(tǒng)一受理。參保人在定點醫(yī)療機構發(fā)生的基本醫(yī)療費，由各定點醫(yī)療機構按月向市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經辦機構申請結算；參保人在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的基本醫(yī)療費用，由參保人出院后向市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經辦機構申請結算。市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經辦機構受理后，須進入大病保險支付待遇的，提交承保保險機構按程序審核支付待遇。

       2.同步審核。市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經辦機構、承保保險機構在同一信息系統(tǒng)平臺、同一網絡、同步審核參保人住院醫(yī)療費用。

       3.一并支付。參保人應該享受的基本醫(yī)療保險待遇和大病保險待遇，由市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經辦機構統(tǒng)一支付。

       4.逐月結算。承保保險機構將應該支付參保人的大病保險待遇，逐月結算歸還醫(yī)?；?。

       （三）年度清算。大病保險按年度清算，清算審計結束，由市醫(yī)保經辦機構在30天內向大病保險承辦機構發(fā)出清算結果通知，承保年度出現(xiàn)結余的部分，保險機構予以返還；出現(xiàn)虧損的，由市醫(yī)療保障局、市財政局按清算結果，報市人民政府批準后執(zhí)行。結余返還及虧損分攤在清算結果通知發(fā)出之日起6個月內執(zhí)行完畢。

      結算大病保險合同清算完成后，符合條件的參保人申請大病保險待遇，屬結余過多的，其大病保險待遇由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付；屬政策性虧損的，由基本醫(yī)保基金和原大病保險承辦機構按中標約定的比例分擔；屬非政策性調整引發(fā)虧損的，由原大病保險承辦機構承擔。

      八、監(jiān)督管理

      （一）明確部門職責。

       1.醫(yī)保部門負責大病保險的指導監(jiān)督管理工作，按要求做好招標文書擬定和承辦機構的確定工作，協(xié)商確定保障方案，會同財政、醫(yī)保經辦機構調整保障水平和籌資標準。

      2.財政部門負責大病保險資金的監(jiān)督管理和財政專戶資金撥付，配合做好保障水平和籌資標準等調整工作。

      3.衛(wèi)生健康部門要加強對醫(yī)療機構、醫(yī)療服務行為和質量的監(jiān)管。

      4.審計部門要加強對大病保險的審計監(jiān)督，促進資金規(guī)范、合理使用。

      5.民政部門、殘聯(lián)、扶貧辦等要分別做好貧困人員等相關人員的信息收集、核對工作，將相關人員身份信息及時、準確提供給醫(yī)保部門和醫(yī)保經辦機構，做好與醫(yī)保經辦機構的信息互享共通工作。

      6.醫(yī)保經辦機構要將大病保險資金收支納入基金預算和決算管理，規(guī)范大病保險費撥付流程，確保資金安全；配合醫(yī)療保障、財政部門做好調整保障水平和籌資標準工作；督促商業(yè)保險機構按合同要求提高服務質量和水平，及時核查違約行為；負責簽訂承辦合同，并負責大病保險信息系統(tǒng)的開發(fā)和維護，確保醫(yī)保實時結算過程的順利。

      7.商業(yè)保險機構承辦的大病保險資金要單獨建賬，單獨核算，與醫(yī)保經辦機構共同負責大病保險信息系統(tǒng)的開發(fā)和維護，確保醫(yī)保實時結算過程的順利。

      8.保險監(jiān)管部門要做好從業(yè)資格審查、服務質量與日常業(yè)務監(jiān)管，加強償付能力和市場行為監(jiān)管，對商業(yè)保險機構的違規(guī)行為和不正當競爭行為加大查處力度。

      （二）建立年度考評機制。市醫(yī)療保障局要建立對承保公司運營大病保險的考評機制，每年考評一次，考評結果與運營成本掛鉤，考評不合格的，運營成本由承保保險公司自行負責。具體考評方案由市醫(yī)療保障局另行制定。

      （三）實行年度審計制度。大病保險每年開展審計清算，清算啟動時間為次年6月份，由市醫(yī)療保障局、財政局與大病保險承辦公司共同商定，引入第三方獨立審計單位對整個承保年度進行全面審計，審計結果作為年度清算依據(jù)，引入第三方審計費用由市醫(yī)療保障局、市財政局列入年度預算。

       九、實施時間

       本實施方案由市醫(yī)療保障局負責解釋。從2021年1月1日起實施，有效期3年。

       文件解讀：一圖讀懂《汕尾市醫(yī)療保障局 汕尾市財政局關于完善印發(fā)汕尾市大病保險實施方案（2021-2023年）的通知》