為進一步完善我市基本醫(yī)療保險支付制度，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，根據(jù)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《汕尾市醫(yī)療保障局、汕尾市財政局、汕尾市衛(wèi)生健康局關(guān)于印發(fā)<汕尾市基本醫(yī)療保障基金總額預(yù)算管理辦法>（試行）的通知》（汕醫(yī)?！?023〕95號）等文件規(guī)定，結(jié)合我市實際，我局起草了《汕尾市基本醫(yī)療保險普門門診支付結(jié)算辦法（征求意見稿）》，現(xiàn)將該稿公開征求意見，任何單位和個人若有修改意見，可于公示期內(nèi)以書面形式向我局提出（同時將電子版發(fā)送至郵箱）。書面意見請簽署真實姓名或加蓋單位公章，并注明聯(lián)系方式。

　　公示時間：2024年7月22日至7月30日

　　聯(lián)系方式：0660-3600603

　　地址：汕尾市城區(qū)政和路28號汕尾市醫(yī)療保障局待遇保障和醫(yī)藥服務(wù)管理科（102室）

　　郵箱：swylbzdy@163.com

　　郵編：516600

汕尾市醫(yī)療保障局

  2024年7月22日

汕尾市基本醫(yī)療保險普通門診支付結(jié)算辦法

(征求意見稿)

　　第一條【政策依據(jù)】為進一步完善我市基本醫(yī)療保險支付制度，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，根據(jù)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《汕尾市醫(yī)療保障局、汕尾市財政局、汕尾市衛(wèi)生健康局關(guān)于印發(fā)<汕尾市基本醫(yī)療保障基金總額預(yù)算管理辦法>（試行）的通知》（汕醫(yī)?！?023〕95號）等文件規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

　　第二條【適用范圍】本辦法適用于我市基本醫(yī)療保險參保人在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診就醫(yī)醫(yī)療費用，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付結(jié)算。

　　參保人基本醫(yī)療保險普通門診待遇報銷按照我市現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行，不受本支付結(jié)算方式的影響。

　　第三條【工作職責】市醫(yī)療保障部門負責制定我市基本醫(yī)療保險普通門診支付方式改革相關(guān)政策并組織實施，指導(dǎo)各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門開展基本醫(yī)療保險普通門診支付結(jié)算工作。

　　各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責基本醫(yī)療保險普通門診支付經(jīng)辦管理工作，并協(xié)助醫(yī)療保障行政部門對定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展監(jiān)督檢查。

　　第四條【基本原則】本市基本醫(yī)療保險普通門診實施總額預(yù)算管理下按就診人次定額付費的結(jié)算方式，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保普通門診基金分賬核算、分類列支，以年度全市普通門診統(tǒng)籌基金報銷次均費用為支付標準，按月度預(yù)付、年終清算方式結(jié)算，并建立總額控制、結(jié)余留用、超支不補的激勵約束機制。

　　第五條【費用結(jié)算】參保人在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，屬于個人支付部分的由參保人與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算；屬于統(tǒng)籌基金支付部分的由定點醫(yī)療機構(gòu)先予墊付記賬，每月匯總后向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算。

　　參保人在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用原則上在定點醫(yī)療機構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，如遇系統(tǒng)原因無法及時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當給予掛賬并聯(lián)系所屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)調(diào)解決，待問題解決后再辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)拒絕為參保人聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)予以零星報銷，并按統(tǒng)籌基金報銷金額在年終清算時予以扣減。

　　第七條【支付標準】基本醫(yī)療保險普通門診支付標準根據(jù)醫(yī)保年度（每年1月1日至12月31日）發(fā)生統(tǒng)籌基金報銷總額（不包括普通門診醫(yī)保藥品單獨支付、職工醫(yī)保個人賬戶支付部分）按參保類型、定點醫(yī)療機構(gòu)級別分別計算并公布，用于當年度年終清算及次年月度預(yù)付費用結(jié)算。

　　普通門診次均支付標準=統(tǒng)籌基金報銷總額÷普通門診就診總?cè)舜螖?shù)。

　　職工醫(yī)保參保人在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷后個人負擔部分使用個人賬戶支付的，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按項目結(jié)算據(jù)實支付，不納入按就診人次定額付費范圍。

　　第八條【月度預(yù)付】醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照定點醫(yī)療機構(gòu)當月的實際就診人次計算月度預(yù)付金額，并預(yù)留5%作為質(zhì)量保證金，待年終清算后按有關(guān)規(guī)定撥付。

　　月度預(yù)付金額=當月該定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診實際就診人次×上年度該級別醫(yī)療機構(gòu)普通門診次均支付標準×95%。

　　當月定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診統(tǒng)籌基金墊付記賬金額小于月度預(yù)付金額時，按實際統(tǒng)籌基金墊付記賬金額撥付。

　　第九條【年度清算】年度清算時，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按各定點醫(yī)療機構(gòu)全年普通門診實際就診人次、普通門診次均支付標準計算年度應(yīng)償付總額。

　　年度應(yīng)償付總額=全年該定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診就診總?cè)舜巍廉斈甓仍摷墑e醫(yī)療機構(gòu)普通門診次均支付標準。

　　第十條【激勵約束機制】建立總額控制、結(jié)余留用、超支不補的激勵約束機制。年度清算實際撥付時，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按各定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診統(tǒng)籌基金墊付記賬總額、年度應(yīng)償付總額計算年度統(tǒng)籌基金墊付率。

　　年度統(tǒng)籌基金墊付率=該定點醫(yī)療機構(gòu)全年普通門診統(tǒng)籌基金墊付記賬總額÷該定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診年度應(yīng)償付總額×100%。

　?。ㄒ唬┠甓冉y(tǒng)籌基金墊付率小于80%（不含）的，按該定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診統(tǒng)籌基金墊付記賬總額作為年度清算應(yīng)償付總額；

　　（二）年度統(tǒng)籌基金墊付率在80%（含）至100%（不含）之間的，按該定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診年度應(yīng)償付總額與統(tǒng)籌基金墊付記賬總額差額部分的80%給醫(yī)療機構(gòu)結(jié)余留用，年度清算應(yīng)償付總額按以下公式計算：

　　年度清算應(yīng)償付總額=該定點醫(yī)療機構(gòu)全年普通門診統(tǒng)籌基金墊付記賬總額+（按該定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診年度應(yīng)償付總額-統(tǒng)籌基金墊付記賬總額）×80%。

　?。ㄈ┠甓冉y(tǒng)籌基金墊付率大于100%（含）的，按該定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診年度應(yīng)償付總額作為年度清算應(yīng)償付總額，超支部分不予補償，由醫(yī)療機構(gòu)自行承擔。

　　年度清算后，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時核對已撥付各定點醫(yī)療機構(gòu)月度預(yù)付金額，經(jīng)核對無誤確認后，按參保類型分別計算各定點醫(yī)療機構(gòu)年度清算實際支付總額，按照多退、少補的原則，及時撥付或追繳普通門診年度清算尾款。

　　年度清算實際支付總額=年度清算應(yīng)償付總額-月度預(yù)付總額。

　　第十一條【家庭醫(yī)生簽約】鼓勵基層定點醫(yī)療機構(gòu)開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，醫(yī)?；鹬Ц秾嵤┌春灱s人頭定額付費的結(jié)算方式，不計入普通門診年度限額，具體由市醫(yī)療保障局、市衛(wèi)生健康局另行規(guī)定。

　　第十二條【醫(yī)共體結(jié)算】實行緊密型縣域醫(yī)共體的縣（市、區(qū)），醫(yī)共體縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用結(jié)算按照本辦法規(guī)定執(zhí)行，統(tǒng)一采用總額預(yù)算管理下按就診人次定額付費結(jié)算。

　　第十三條【協(xié)議管理】醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)完善普通門診按就診人次定額付費的協(xié)議管理，細化協(xié)議內(nèi)容，將政策要求、管理措施、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎懲機制等落實到協(xié)議中，通過協(xié)議強化普通門診醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。

　　第十四條【經(jīng)辦管理】醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當制訂普通門診就診人次定額付費結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程，明確月度預(yù)付、年度清算業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程、業(yè)務(wù)受理時點及辦理時限等，并指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)開展普通門診就診人次付費結(jié)算工作。

　　第十五條【就醫(yī)管理】基本醫(yī)療保險參保人就診時應(yīng)尊重醫(yī)務(wù)人員的診療決定，不得干預(yù)醫(yī)務(wù)人員的診療行為，不得弄虛作假、冒名頂替、私自涂改單據(jù)等，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，即對直接責任人追回已支付的普通門診待遇報銷費用，并按有關(guān)規(guī)定處理。

　　第十六條【基金監(jiān)管】建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強對普通門診醫(yī)療服務(wù)和個人賬戶使用的監(jiān)管。各定點醫(yī)療機構(gòu)必須嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策和服務(wù)協(xié)議有關(guān)規(guī)定，不得以就診人次定額包干付費標準不夠為由拒收就診病人，不得串通病人偽造病歷資料和檢查資料、串換藥品、非法套取醫(yī)?；穑纸饩驮\、重復(fù)收費。

　　第十七條【違規(guī)處理】加強定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督管理。對定點醫(yī)療機構(gòu)分解普通門診就診次數(shù)、提供醫(yī)療服務(wù)不足、推諉病患、虛開藥品等行為，根據(jù)《定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》進行處理；情節(jié)嚴重的，按照《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關(guān)規(guī)定處理。

　　第十八條【政策調(diào)整】市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)國家及省部署、醫(yī)保基金支付能力等情況，對普通門診就診人次定額包干付費結(jié)算方式相關(guān)政策適時進行調(diào)整。

　　第十九條【解釋權(quán)限】本辦法由市醫(yī)療保障局負責解釋。

　　第二十條【執(zhí)行時間】本辦法從2025年1月1日起正式施行，有效期三年。此前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。本辦法實施有效期內(nèi)如遇法律、法規(guī)或有關(guān)政策調(diào)整變化的，從其規(guī)定。

起草說明：關(guān)于《汕尾市基本醫(yī)療保險普通門診支付結(jié)算辦法》的起草說明

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