為全面貫徹落實(shí)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)和《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》《廣東省醫(yī)療保障局行政執(zhí)法減免責(zé)清單》等文件精神，踐行包容審慎監(jiān)管理念，規(guī)范醫(yī)療保障基金使用，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，營(yíng)造法治化營(yíng)商環(huán)境，汕尾市醫(yī)療保障局起草擬定了《汕尾市醫(yī)療保障執(zhí)法“觀察期”制度（試行）（征求意見稿）》?，F(xiàn)向社會(huì)公開征求意見，如有意見建議請(qǐng)于2025年6月20日前通過以下途徑和方式提出反饋意見：

　　電話：3600601。

　　電子郵件：swybjgk@126.com。

　　聯(lián)系地址：汕尾市城區(qū)政和路28號(hào)汕尾市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科（104室）。

　　郵政編碼：516600。

汕尾市醫(yī)療保障局

2025年6月16日

　汕尾市醫(yī)療保障執(zhí)法“觀察期”制度（試行）

（征求意見稿）

　　為全面貫徹落實(shí)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)和《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》《廣東省醫(yī)療保障局行政執(zhí)法減免責(zé)清單》《廣東省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)適用規(guī)則》《2025年汕尾市探索執(zhí)法“觀察期”制度實(shí)施方案》等文件精神，踐行包容審慎監(jiān)管理念，規(guī)范醫(yī)療保障基金使用，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，營(yíng)造法治化營(yíng)商環(huán)境，制定本制度。

　　一、適用范圍

　　本制度適用于汕尾市行政區(qū)域內(nèi)涉及醫(yī)療保障基金使用的主體，包括定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其他相關(guān)主體（如商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商等）。對(duì)符合國(guó)家和省政策導(dǎo)向的新業(yè)態(tài)企業(yè)、中小微定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及首次違法且危害后果輕微的市場(chǎng)主體，優(yōu)先適用本制度。

　　二、適用原則

　　堅(jiān)持依法行政與服務(wù)發(fā)展相結(jié)合，遵循寬嚴(yán)相濟(jì)、綜合裁量原則，通過“觀察期”引導(dǎo)當(dāng)事人主動(dòng)糾正違法行為，實(shí)現(xiàn)法律效果與社會(huì)效果統(tǒng)一。建立法制審核和集體討論機(jī)制，確保裁量合法合理。

　　三、適用對(duì)象

　?。ㄒ唬┗具m用主體

　　1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（含醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等）；

　　2.參保人員（享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等待遇的個(gè)人）；

　　3.醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（負(fù)責(zé)基金支付、管理的機(jī)構(gòu)）；

　　4.其他相關(guān)主體（如商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商等）。

　　（二）優(yōu)先適用主體

　　1.醫(yī)療保障領(lǐng)域新業(yè)態(tài)企業(yè)（如互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康服務(wù)機(jī)構(gòu)）；

　　2.中小微定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)；

　　3.首次違法且危害后果輕微的市場(chǎng)主體。

　　四、適用條件

　　（一）必備前提（需同時(shí)滿足）

　　1.初次違法：近2年內(nèi)首次發(fā)生醫(yī)療保障領(lǐng)域違法行為（不限于同一類）；

　　2.后果輕微：未造成醫(yī)療保障基金損失或損失金額較小（定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)≤2000元，參保人員≤500元）；

　　3.配合調(diào)查：主動(dòng)配合執(zhí)法部門調(diào)查，如實(shí)提供證據(jù)材料；

　　4.完成整改：在觀察期內(nèi)按要求完成整改并通過核查。

　?。ǘ┚唧w適用情形

　　1.初次違法且危害后果輕微

　　①定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)初次出現(xiàn)分解處方、超量開藥等行為，基金損失≤2000元且及時(shí)糾正；

　　②參保人員初次將醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用，基金損失≤500元且主動(dòng)追回?fù)p失；

　?、燮渌稀稄V東省醫(yī)療保障局行政執(zhí)法減免責(zé)清單》中“可以不予處罰”的情形。

　　2.及時(shí)改正且消除危害后果

　　①責(zé)令改正后立即停止違法，退還違規(guī)基金，完善內(nèi)部管理制度（如建立基金審核機(jī)制）并提交整改報(bào)告；

　?、谕ㄟ^自查自糾主動(dòng)報(bào)告違法行為并完成整改，未產(chǎn)生社會(huì)不良影響。

　?。ㄈ├馇樾危ú贿m用本制度）

　　1.嚴(yán)重危害基金安全：騙取基金≥4000元、造成重大健康損害、偽造證據(jù)或虛構(gòu)服務(wù)套取基金；

　　2.情節(jié)惡劣或影響嚴(yán)重：疫情期間挪用防控專用基金、阻礙執(zhí)法或打擊報(bào)復(fù)舉報(bào)人；

　　3.多次違法或拒不整改：近2年內(nèi)同類違法行為被處罰≥2次、責(zé)令改正后拒不停止或整改不合格；

　　4.法定禁止情形：法律、法規(guī)明確應(yīng)直接處罰或涉及刑事犯罪的。

　　五、辦理程序

　?。ㄒ唬﹩?dòng)階段（立案后5個(gè)工作日內(nèi)）

　　1.初步審查：執(zhí)法人員對(duì)符合適用條件的案件，收集證據(jù)（如現(xiàn)場(chǎng)記錄、基金數(shù)據(jù)、當(dāng)事人陳述等），填寫《執(zhí)法“觀察期”啟動(dòng)審批表》（附件1），提出適用意見。

　　2.審批告知：經(jīng)執(zhí)法部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，制作《執(zhí)法“觀察期”告知書》（附件2），載明違法事實(shí)、適用理由、整改要求（如退還基金、完善制度）、觀察期限（一般7-30日，特殊可延長(zhǎng)至60日）及逾期后果，送達(dá)當(dāng)事人。

　?。ǘ┱暮藢?shí)階段

　　1.當(dāng)事人整改：在觀察期內(nèi)落實(shí)整改措施（如退還基金、培訓(xùn)人員、建立臺(tái)賬），并在期滿前提交《整改完成報(bào)告》及證明材料（退款憑證、培訓(xùn)記錄等）。

　　2.執(zhí)法檢查：執(zhí)法部門在觀察期內(nèi)或?qū)脻M后5個(gè)工作日內(nèi)，現(xiàn)場(chǎng)核查整改情況，重點(diǎn)檢查違法行為是否停止、措施是否有效、后果是否消除。

　?。ㄈQ定階段（核查后5個(gè)工作日內(nèi)）

　　1.不予處罰：整改完成且無新違法的，制作《不予行政處罰決定書》（附件3），注明“初次違法且及時(shí)改正，未造成危害后果”，依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第三十三條不予處罰。

　　2.予以處罰：未完成整改、整改不合格或再次違法的，依法作出行政處罰決定，如罰款、暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等。

　　六、附則

　　1.觀察期內(nèi)的“日”指自然日，其他程序中的“日”指工作日（不含法定節(jié)假日）；

　　2.本制度自2025年××月××日起施行，試行期限3年。

　　附件：1.執(zhí)法“觀察期”啟動(dòng)審批表.pdf

　　            2.執(zhí)法“觀察期”告知書.pdf

　　            3.不予行政處罰決定書.pdf

起草說明：《汕尾市醫(yī)療保障執(zhí)法“觀察期”制度（試行）》起草說明.pdf

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