為進一步增強醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)療保障法律法規(guī)的自覺性，規(guī)范執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為，維護醫(yī)療保障制度運行秩序和基金安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，促進醫(yī)療保障誠信體系建設(shè)，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我市實際，草擬《汕尾市醫(yī)保醫(yī)師管理辦法（試行）（征求意見稿）》及相關(guān)文件（具體見附件），現(xiàn)向社會公開征求意見。公眾可在1月24日前來信來函提出意見。

　　電子郵箱：swybjgk@126.com

　　通信地址：汕尾市城區(qū)政和路計劃生育服務(wù)中心大樓504室，基金監(jiān)管科，郵政編碼：516600。

汕尾市醫(yī)療保障局

2020年1月13日

汕尾市醫(yī)保醫(yī)師管理辦法（試行）

（征求意見稿）

　　為進一步增強醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)療保障法律法規(guī)的自覺性，規(guī)范執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為，維護醫(yī)療保障制度運行秩序和基金安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，促進醫(yī)療保障誠信體系建設(shè)，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省人力資源和社會保障廳關(guān)于印發(fā)廣東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2019年版）的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2019〕29號）和《廣東省人力資源和社會保障廳 廣東省公安廳 廣東省財政廳 廣東省衛(wèi)生和計劃生育委員會 廣東省食品藥品監(jiān)督管理局關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險基金安全監(jiān)管工作的意見》（粵人社規(guī)〔2018〕1號）等相關(guān)法律法規(guī)文件規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

　　第一章  總    則

　　第一條  本辦法所指醫(yī)保醫(yī)師是指在汕尾市轄區(qū)內(nèi)協(xié)議管理的醫(yī)療機構(gòu)注冊執(zhí)業(yè)、具有處方權(quán)，愿意為參保人員及特殊群體提供醫(yī)療服務(wù)，經(jīng)醫(yī)療保障部門登記備案的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

　　在鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村定點醫(yī)療注冊執(zhí)業(yè)、具有處方權(quán)，愿意為參保人及特殊人群提供醫(yī)療服務(wù)，經(jīng)醫(yī)療保障部門登記備案的助理醫(yī)師。

　　第二條醫(yī)保醫(yī)師是醫(yī)療服務(wù)的提供者和醫(yī)療保障政策的具體實施者，要求熟悉、掌握并自覺遵守國家、省、市醫(yī)療保障各種政策規(guī)定，服從醫(yī)療保障部門管理，積極參加醫(yī)保知識培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。

　　第三條  市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)建立全市統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)師檔案信息庫，指導(dǎo)各縣(市、區(qū))醫(yī)保醫(yī)師管理工作。各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保醫(yī)師的備案、日常監(jiān)督管理、醫(yī)療行為考核和獎懲管理工作。協(xié)議管理的醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)本單位醫(yī)保醫(yī)師的具體管理工作，負(fù)責(zé)本醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)、考試、考核工作；負(fù)責(zé)及時準(zhǔn)確上傳、維護醫(yī)保醫(yī)師相關(guān)基礎(chǔ)信息，確保醫(yī)保醫(yī)師基礎(chǔ)信息準(zhǔn)確、真實、有效。

　　第二章  備案管理

　　第四條醫(yī)保醫(yī)師登記備案需同時具備以下條件：

　?。ㄒ唬┤〉脠?zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，在汕尾市協(xié)議管理的醫(yī)療機構(gòu)注冊執(zhí)業(yè)，并具有處方權(quán)；

　?。ǘ┰敢鉃閰⒈Ｈ藛T及特殊群體提供基本醫(yī)療服務(wù)，自覺遵守各項醫(yī)療保障制度和政策規(guī)定，服從醫(yī)療保障部門的管理并接受醫(yī)療保障部門的監(jiān)督；

　?。ㄈ┌匆?guī)定參加定點醫(yī)療機構(gòu)組織的醫(yī)保醫(yī)師知識培訓(xùn)，經(jīng)考核合格的;

　?。ㄋ模┙鼉赡陙碓趫?zhí)業(yè)過程中沒有受到衛(wèi)生健康行政部門行政處罰的。

　　第五條醫(yī)保醫(yī)師備案程序。

　　（一）定點醫(yī)療機構(gòu)聘任的醫(yī)師，可隨時向所在單位提出書面申請，填寫《汕尾市醫(yī)保醫(yī)師申請表》，向所在定點醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)師執(zhí)業(yè)證、注冊證原件及復(fù)印件。

　?。ǘ┒c醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)對醫(yī)師申報材料的收集、審核和匯總，并向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一報送《汕尾市醫(yī)保醫(yī)師申請表》《汕尾市醫(yī)保醫(yī)師申報人員匯總表》（含電子版）和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證和注冊證復(fù)印件，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)登記備案后，即可為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。定點醫(yī)療機構(gòu)對上報的醫(yī)保醫(yī)師真實性和合法性負(fù)責(zé)。

　?。ㄈ┒c醫(yī)療機構(gòu)報送所在轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收到定點醫(yī)藥機構(gòu)上報的醫(yī)保醫(yī)師申請后三個工作日內(nèi)錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，并將匯總后《汕尾市醫(yī)保醫(yī)師申報人員匯總表》報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。

　　經(jīng)網(wǎng)上備案確認(rèn)的醫(yī)保醫(yī)師信息，形成全市醫(yī)保醫(yī)師管理數(shù)據(jù)庫。醫(yī)保醫(yī)師實行實名制編碼管理，編碼實行一人一碼。醫(yī)保醫(yī)師在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時，醫(yī)師信息將隨產(chǎn)生的醫(yī)療費用一并傳輸至醫(yī)療保障信息系統(tǒng)。

　　醫(yī)保醫(yī)師信息發(fā)生變化的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時對信息進行變更與維護。醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點發(fā)生變化的，要按規(guī)定的程序，重新進行登記備案。經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門批準(zhǔn)多點執(zhí)業(yè)的，要分別向各執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構(gòu)提出申請，由各執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構(gòu)向?qū)俚蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)上報備案。培訓(xùn)、考試、考核工作由第一執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)。

　　第三章  醫(yī)保醫(yī)師職責(zé)

　　第六條醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)履行以下職責(zé)：

　?。ㄒ唬┦煜めt(yī)療保障相關(guān)政策規(guī)定，熟練掌握并嚴(yán)格執(zhí)行《藥品目錄》《診療項目及服務(wù)設(shè)施目錄》范圍和標(biāo)準(zhǔn)，自覺履行服務(wù)協(xié)議；

　?。ǘ┦┲螘r認(rèn)真核對參保人員的有效證件，做到人證相符，杜絕冒名就醫(yī)、住院；

　?。ㄈ┱J(rèn)真書寫病歷、處方等醫(yī)療文書，確保醫(yī)療記錄客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范、完整，嚴(yán)格按照醫(yī)學(xué)規(guī)范和醫(yī)療保障工作需要填寫疾病診斷、手術(shù)操作等信息；

　?。ㄋ模﹫猿忠虿∈┲卧瓌t，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，不降低服務(wù)質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)；

　　（五）堅持首診負(fù)責(zé)制，認(rèn)真執(zhí)行逐級轉(zhuǎn)診制度，不得以醫(yī)?？刭M為由推諉、拒收參?；颊?，嚴(yán)格執(zhí)行入、出院標(biāo)準(zhǔn)，不得掛床住院、分解住院，不誘導(dǎo)輕癥患者入院；

　?。﹪?yán)格落實住院參?；颊呙咳召M用清單制度，嚴(yán)格執(zhí)行住院參保病人告知、簽字同意制度，對基本醫(yī)療保險規(guī)定的不予支付或部分支付的藥品、診療項目和醫(yī)用耗材等要告知住院參?；颊?，并經(jīng)本人或家屬簽字同意后，方可使用；

　?。ㄆ撸┮?guī)范參保人員就診記錄，嚴(yán)格執(zhí)行普通門診、門診慢性病用藥及住院病人出院帶藥量等相關(guān)規(guī)定，不重復(fù)開藥、重復(fù)檢查；

　　（八）配合醫(yī)療保障部門的監(jiān)督檢查并協(xié)助做好相關(guān)工作；

　　（九）為參保人員、離休干部等提供就醫(yī)及用藥咨詢等相關(guān)服務(wù)。

　　第四章   考核獎懲

　　第七條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)通過日常管理、智能監(jiān)控、專項檢查、年終考核、費用審核、案件查處等途徑，對登記備案的醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為、執(zhí)行醫(yī)療保障政策、履行服務(wù)協(xié)議等情況進行管理考核。

　　第八條建立醫(yī)保醫(yī)師誠信檔案和“黑名單”制度。醫(yī)保醫(yī)師考核實行計分制管理，每人每年總積分為12分，分值年度有效，不跨年度累積；衛(wèi)生健康行政部門批準(zhǔn)多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)保醫(yī)師在不同執(zhí)業(yè)地點違規(guī)的，扣分分值累計計算。

　　第九條醫(yī)保醫(yī)師有下列違規(guī)行為的，給予相應(yīng)的扣分處罰。

　　（一）有下列4種情況，一次扣1分：

　　1.處方、病歷等記錄不真實、不完整、不規(guī)范或無法辨認(rèn)的；

　　2.對不列入醫(yī)療保險支付范圍屬個人自費的醫(yī)療費用，不履行告知義務(wù)，被參保人員投訴的；

　　3.因服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度等原因形成不良社會影響，被參保人員投訴的；

　?。ǘ┯邢铝?種情況，一次扣3分：

　　1.不因病施治，開具虛假處方、大處方或超規(guī)定劑量配藥的；

　　2.將不符合限制用藥適應(yīng)癥限定范圍的參保人藥品費用納入基本醫(yī)療報銷；

　　3.不具備中成藥或中藥飲片處方資質(zhì)的醫(yī)師開具中成藥處方或中藥飲片，并將費用納入基本醫(yī)療報銷的；

　　4.醫(yī)囑及處方存在變通收費、分解收費、濫收費、濫檢查、重復(fù)檢查現(xiàn)象的；

　　5.不配合社會保險經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)督檢查的，無正當(dāng)理由拒絕在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)督檢查等文書上簽署意見的；

　　6.隨意解釋社會醫(yī)療保險政策和管理規(guī)定，在參保人員中造成不良影響的；

　　7.采取其他手段騙取醫(yī)療保險基金2000元以下的；

　?。ㄈ┯邢铝?種情況，一次扣6分：

　　1.造成或協(xié)助參保人員分解住院、掛床住院或?qū)⒚黠@達不到住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員誘導(dǎo)、變通住院的；

　　2.因拒收或推諉本醫(yī)療機構(gòu)收治范圍內(nèi)的參保病人，導(dǎo)致病人或其家屬投訴的；

　　3.將非基本醫(yī)療保險的病種、藥品、醫(yī)療服務(wù)項目納入醫(yī)療保險支付范圍的；

　　4.故意曲解社會醫(yī)療保險政策和管理規(guī)定，挑動參保人員上訪，造成不良影響的；

　　5.違反規(guī)定，為非醫(yī)保醫(yī)師簽名開具醫(yī)保處方的；

　　6. 采取其他手段，騙取醫(yī)療保險基金2000元以上10000元以下的；

　?。ㄋ模┯邢铝?種情況，一次扣完12分：

　　1.隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的；

　　2.造成或協(xié)助他人冒名或虛假就醫(yī)、住院，騙取醫(yī)療保險基金的；

　　3.為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開門診、住院票據(jù)，套取醫(yī)療保險基金的；

　　4.以患者治療為名開具藥品處方，串通患者不取藥品而兌換現(xiàn)金或其他物品的；

　　5.以醫(yī)謀私，獲取非法利益，嚴(yán)重侵害參保人員權(quán)益，被舉報查實的；

　　6.采取其他手段，騙取醫(yī)療保險基金10000元以上的；

　　7.由于工作疏漏，造成醫(yī)療保險基金損失金額在50000元以上的。

　?。ㄎ澹┢渌`反醫(yī)療保險政策規(guī)定的行為，酌情記分。

　　第十條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)保醫(yī)師的積分管理情況，對醫(yī)保醫(yī)師作出相應(yīng)處理，并通報所在醫(yī)療機構(gòu)：

　?。ㄒ唬┠甓葍?nèi)扣2分時，給予約談、警告；

　?。ǘ┠甓葍?nèi)累計扣4分時，暫停醫(yī)保結(jié)算資格3個月；

　　（三）年度內(nèi)累計扣6分時，暫停醫(yī)保結(jié)算資格6個月；

　　（四）年度內(nèi)累計扣12分及以上的、或連續(xù)三年違規(guī)扣分6分以上的，列入醫(yī)保醫(yī)師黑名單，視情節(jié)嚴(yán)重程度給予停止1-5年醫(yī)保結(jié)算資格的處理，其中協(xié)助他人欺詐騙保的停止醫(yī)保結(jié)算資格不低于2年，實施欺詐騙保行為的停止醫(yī)保結(jié)算資格5年；列入黑名單醫(yī)保醫(yī)師的違規(guī)行為要通報同級衛(wèi)生健康行政部門；涉嫌違反法律或行政法規(guī)的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)提請行政部門進行行政處罰或由行政部門移送司法機關(guān)。

　　被停止醫(yī)保結(jié)算資格1-5年的醫(yī)保醫(yī)師，停止醫(yī)保結(jié)算資格期滿后需重新申請醫(yī)保醫(yī)師備案。

　　第十一條醫(yī)保醫(yī)師有以下情形的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)直接取消醫(yī)保結(jié)算資格：

　?。ㄒ唬┍恍l(wèi)生健康行政部門吊銷或注銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的；

　?。ǘ┡c醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合欺詐騙保、醫(yī)療機構(gòu)被解除服務(wù)協(xié)議的；

　?。ㄈ┮蜻`法行為受到刑事處罰的。

　　第十二條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)保醫(yī)師進行處理的，應(yīng)在作出處理決定后5個工作日內(nèi)，將處理決定以書面形式送達所在的醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療機構(gòu)自收到處理決定之日起5個工作日內(nèi)告知醫(yī)保醫(yī)師本人。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)在將處理決定書告知醫(yī)療機構(gòu)的同時，應(yīng)將醫(yī)保醫(yī)師違法違規(guī)和處罰情況錄入信息管理系統(tǒng)，并報市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)備案。

　　第十三條  協(xié)議管理的醫(yī)療機構(gòu)（含科室）被解除服務(wù)協(xié)議的，該機構(gòu)的醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)權(quán)限同時終止或解除。

　　第十四條一個年度內(nèi)被暫停結(jié)算服務(wù)的醫(yī)保醫(yī)師人數(shù)達到該醫(yī)療科室或醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師總數(shù)30%的（醫(yī)療機構(gòu)或科室人數(shù)在5人以下的，比例為50%），暫停該科室或醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保結(jié)算資格。

　　一個年度內(nèi)被暫停結(jié)算服務(wù)的醫(yī)保醫(yī)師人數(shù)每達到該醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師總數(shù)10%的，該院第二年度權(quán)重系數(shù)降低0.2。每被暫停一個科室，該院第二年度權(quán)重系數(shù)降低0.2。

　　第五章  附    則

　　第十五條  因違規(guī)行為及未經(jīng)注冊備案或暫停醫(yī)保結(jié)算資格期間提供醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的相關(guān)醫(yī)療費用（急診、急救除外），醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

　　第十六條  醫(yī)療機構(gòu)要定期組織對醫(yī)保醫(yī)師進行醫(yī)保政策培訓(xùn)。

　　第十七條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)要充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用，通過公布投訴電話、網(wǎng)站調(diào)查等監(jiān)督措施，及時掌握醫(yī)保醫(yī)師為參保人員服務(wù)的情況；醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)向社會公開監(jiān)督方式，接受參保人員和社會監(jiān)督。

　　第十八條  醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立激勵獎懲機制，把醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)療保障政策、履行服務(wù)協(xié)議、提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量及參保人員投訴舉報等情況，與其年度考核、工資待遇、職務(wù)職稱晉升等掛鉤。因違反醫(yī)?；鸸芾硪?guī)定受到處理的醫(yī)保醫(yī)師，在協(xié)議期內(nèi)不得申報職稱評審。

　　第十九條  協(xié)議管理醫(yī)藥機構(gòu)內(nèi)的護理、醫(yī)技、藥學(xué)、收費等與醫(yī)療保障工作相關(guān)的工作人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生參照本辦法執(zhí)行。

　　第二十條國家、省有關(guān)法律法規(guī)有最新規(guī)定的以國家、省市有關(guān)規(guī)定為準(zhǔn)。

　　第二十一條  本辦法自2020年月日起試行，有效期至 年 月 日。

　　附件1.汕尾市醫(yī)保醫(yī)師資格申請表

　　       2.醫(yī)保醫(yī)師承諾書

　　       3.汕尾市醫(yī)保醫(yī)師申報人員匯總表

　　      4.汕尾市醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)處罰通知單

附件1

汕尾市醫(yī)保醫(yī)師資格申請表

注：1.醫(yī)保醫(yī)師編號填寫醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)為醫(yī)師分配的編號，無需本人填寫

      2.此表一式兩份醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)各留存一份。

附件2

醫(yī)保醫(yī)師承諾書

　　我自愿成為汕尾市協(xié)議管理的醫(yī)保醫(yī)師，嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，履職盡責(zé)，鄭重做出以下承諾：

　　1、嚴(yán)格遵守國家、省及汕尾市醫(yī)療保障法律法規(guī)、相關(guān)政策規(guī)定，自覺履行《汕尾市基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議》。

　　2、嚴(yán)格執(zhí)行《汕尾市醫(yī)保醫(yī)師管理辦法》。

　　3、嚴(yán)格實名就醫(yī)管理規(guī)定，認(rèn)真核實參保人員的有效證件，做到人、證相符。

　　4、認(rèn)真書寫門診（住院）病歷、處方，確保醫(yī)療記錄客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范、完整。

　　5、嚴(yán)格執(zhí)行參?；颊吒嬷⒑炞滞庵贫?，使用基本醫(yī)療保險不予支付或超限的藥品、診療項目和耗材前，主動告知參?；颊呋蚣覍?。

　　6、堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。嚴(yán)格執(zhí)行普通門診、門診慢性病用藥及住院病人出院帶藥等相關(guān)規(guī)定。

　　7、嚴(yán)格執(zhí)行入、出院標(biāo)準(zhǔn)，不誘導(dǎo)輕癥入院，堅持首診負(fù)責(zé)制和逐級轉(zhuǎn)診制度，不推諉、拒收危重參?；颊?。

　　8、不偽造醫(yī)療文書或醫(yī)學(xué)證明，不虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，不虛報基本醫(yī)療、生育保險及護理保險相關(guān)材料。

　　9、積極配合醫(yī)療保障部門的監(jiān)督、檢查，落實醫(yī)?？刭M制度，

　　10、堅決抵制各種欺詐騙保行為，努力維護醫(yī)保基金安全。不做其他造成醫(yī)保基金損失的行為。

　　若違反上述承諾，自愿按《汕尾市醫(yī)保醫(yī)師管理辦法》接受處罰。

醫(yī)療機構(gòu):                 

承諾人：                

年    月    日

本承諾書一式四份，醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、個人各存一份。

附件3

汕尾市醫(yī)保醫(yī)師申報人員匯總表

醫(yī)療（護）機構(gòu)名稱：

附件4

汕尾市醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)處罰通知單

醫(yī)療機構(gòu)名稱：

注：本通知單一式三份，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師本人各留存一份。