汕尾市醫(yī)療保障局公開征求《汕尾市開展按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費改革試點工作方案（征求意見稿）》意見的通知

　　按照《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）及《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于同意汕尾市醫(yī)保局開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費改革試點的復(fù)函》（粵醫(yī)保函〔2020〕300號）等文件精神，為更好地保障我市參保人權(quán)益，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，促進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)調(diào)發(fā)展，我市擬開展“總額控制下按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點數(shù)法付費”（以下簡稱“DRG付費”）改革試點工作，結(jié)合我市實際，我局起草了《汕尾市開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費改革試點工作方案（征求意見稿）》。本著公平、公正、公開的原則，現(xiàn)將該征求意見稿進行公示，任何單位和個人若有修改意見，可于公示期內(nèi)以書面形式向我局提出（同時將電子版發(fā)送至郵箱）。意見應(yīng)當簽署真實姓名或加蓋單位公章，并注明聯(lián)系方式。

　　公示時間：2020年12月1日至12月7日。

　　聯(lián)系方式:0660-3600603、3600606（傳真）。

　　地址：汕尾市城區(qū)政和路市計劃生育服務(wù)中心大樓汕尾市醫(yī)療保障局待遇保障和醫(yī)藥服務(wù)管理科（502室）

　　郵箱：SWYLBZDY@163.com

　　郵編：516600

　　汕尾市醫(yī)療保障局

　　2020年12月1日

汕尾市開展按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費改革試點工作方案

（征求意見稿）

　　按照《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）及《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于同意汕尾市醫(yī)保局開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費改革試點的復(fù)函》（粵醫(yī)保函〔2020〕300號）等文件精神，為更好地保障我市參保人權(quán)益，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，促進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)調(diào)發(fā)展，我市決定開展“總額控制下按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點數(shù)法付費”（以下簡稱“DRG付費”）改革試點工作?，F(xiàn)結(jié)合我市實際，制定如下工作方案。

　　一、總體要求

　　(一)指導(dǎo)思想

　　以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨的十九大精神，認真落實中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，全面建立并不斷完善具有中國特色的DRG付費體系，實行精細化管理，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為、控制成本、合理收費，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，推動醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革，切實保障廣大參保人基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。

　　(二)基本原則

　　1.保障基本

　　堅持基金收支預(yù)算管理，實行醫(yī)保付費區(qū)域總額控制，并在此基礎(chǔ)上開展病組點數(shù)法付費，建立合理適度的激勵約束機制，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。

　　2.形成合力

　　成立以市政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、政務(wù)數(shù)據(jù)、社保等部門參與的試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組，同步建立專家團隊，加強部門間協(xié)同配合，明確責任分工，形成工作合力，建立健全推動DRG付費改革試點的工作機制。

　　3.公開公正

　　堅持公開、公平、公正原則，公開DRG付費各項標準、方案、結(jié)果，公平結(jié)算各家醫(yī)療機構(gòu)費用，公正分析各醫(yī)療機構(gòu)實際情況，結(jié)合大數(shù)據(jù)，建立動態(tài)維護機制。

　　4.穩(wěn)步推進

　　在按照我市醫(yī)療保險支付方式改革規(guī)劃進度，穩(wěn)步推進我市DRG付費改革工作，確保不影響醫(yī)療機構(gòu)正常運行和參保人享受待遇。

　　二、工作目標

　　從提高醫(yī)?；鹁毣芾淼慕嵌瘸霭l(fā)，利用DRG原理，通過“總額控制下按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點數(shù)法付費”的方式，可以達到加強醫(yī)保基金管理、提高基金使用效率、控制醫(yī)療費用不合理增長的目標。

　　一是通過DRG分組精確反映醫(yī)療成本，為醫(yī)保成本控制提供精準依據(jù)，有效控制醫(yī)療費用不合理增長，提升醫(yī)?；鹗褂每冃ВＵ匣鸢踩?。

　　二是通過DRG分組工作，使得醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)達成分組結(jié)果的共識，推動醫(yī)保與醫(yī)療機構(gòu)之間建立平等高效的談判機制。

　　三是應(yīng)用分組結(jié)果將醫(yī)保監(jiān)管規(guī)則精細化到各病組，通過醫(yī)療機構(gòu)間、病組間的縱向和橫向比較，及時有效發(fā)現(xiàn)監(jiān)管目標，采取針對性措施，提升醫(yī)保監(jiān)管能力。

　　四是在總額預(yù)算的前提下以醫(yī)?；鸬闹Ц赌芰榛A(chǔ)進行分組和支付測算，構(gòu)建公平的競爭性分配機制，促使醫(yī)療機構(gòu)主動降低醫(yī)療服務(wù)成本，提升服務(wù)質(zhì)量，在醫(yī)療機構(gòu)之間形成良性競爭。

　　五是在充分考慮醫(yī)療機構(gòu)接診能力的基礎(chǔ)上，加入對醫(yī)療機構(gòu)費用效率的考核，落實分級診療制度，推動一級、二級醫(yī)療機構(gòu)多接受一般難度病人，三級醫(yī)療機構(gòu)多接收高難度病人，更好優(yōu)化醫(yī)療資源配置，更好地服務(wù)病人，有效提升群眾就醫(yī)滿意度。

　　三、工作步驟

　　（一）前期準備階段（2020年9月-12月）

　　1.組織開展調(diào)研考察

　　學(xué)習考察DRG付費改革國家試點城市的經(jīng)驗做法，結(jié)合我市實際開展調(diào)研及情況分析，制定實施計劃、具體工作清單和時間計劃表。

　　2.開展醫(yī)保數(shù)據(jù)及信息分析調(diào)研

　　（l）分析醫(yī)保的歷史結(jié)算數(shù)據(jù)，確保結(jié)算數(shù)據(jù)的完整性、規(guī)范性。

　?。?）分析醫(yī)療機構(gòu)的電子病案首頁數(shù)據(jù)，要求醫(yī)療機構(gòu)對于不符合要求的數(shù)據(jù)進行完善，確保電子病案首頁數(shù)據(jù)信息能夠滿足工作需求。

　?。?）調(diào)研醫(yī)療機構(gòu)信息化通道、HIS系統(tǒng)及病案系統(tǒng)的設(shè)定、硬件資源等情況，按國家醫(yī)保信息平臺的要求，提前做好與國家、省醫(yī)保局對接工作，協(xié)調(diào)醫(yī)療機構(gòu)配合DRG付費信息化建設(shè)進行改造。

　　3.成立DRG付費改革工作組

　　DRG付費改革工作業(yè)務(wù)量大、參與單位多，為快速平穩(wěn)地推進整個工作，爭取列入省試點城市，并成立試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室，明確有關(guān)成員單位工作職責。在領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室下設(shè)綜合推進組、經(jīng)費保障組、病案質(zhì)控組、信息技術(shù)組，由市醫(yī)療保障局牽頭負責，建立協(xié)調(diào)機制，促進工作的推進和落實。

　　（二）制訂方案階段（2021年1月-3月）

　　1.引入第三方專業(yè)服務(wù)機構(gòu)

　　DRG付費改革工作專業(yè)性強、信息化程度高，擬引入第三方服務(wù)機構(gòu)提供專業(yè)技術(shù)支持。引入方式采取招投標購買第三方服務(wù)的形式進行，經(jīng)費由財政資金解決。

　　2.開展DRG分組及分值計算

　?。?）規(guī)范基礎(chǔ)編碼

　　統(tǒng)一使用國家醫(yī)療保障局疾病診斷、手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)、藥品和耗材等基礎(chǔ)編碼，完善我市醫(yī)保信息系統(tǒng)，做好數(shù)據(jù)規(guī)范的基礎(chǔ)工作。指導(dǎo)各定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范病案首頁信息、醫(yī)保收費信息，完善相關(guān)支撐信息系統(tǒng)。

　?。?）DRG分組準備

　　通過新建立的病案采集接口采集醫(yī)療機構(gòu)的歷史病案首頁數(shù)據(jù)（2017年至2020年上半年），并從現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中提取醫(yī)保同期的結(jié)算數(shù)據(jù)，做好數(shù)據(jù)校對和清理工作，為建立DRG本地化分組工作的數(shù)據(jù)模型做好準備。

　?。?）DRG分組及確定

　　按照統(tǒng)一分組原則，根據(jù)國家局DRG分組的主要診斷分類(MDC)和核心DRG分組(A-DRG)標準，對本地歷史數(shù)據(jù)對全市疾病診斷進行初步分組；將初步分組結(jié)果發(fā)送給醫(yī)療機構(gòu)，與醫(yī)療機構(gòu)進行首輪溝通討論；收集醫(yī)療機構(gòu)的反饋意見，對分組情況進行校正，直至醫(yī)療機構(gòu)基本認可，最終確定本地的DRG分組。

　?。?）計算DRG分組點數(shù)

　　通過本地歷史數(shù)據(jù)計算各DRG分組權(quán)重點數(shù)；與醫(yī)療機構(gòu)進行多輪溝通，討論和確定分組權(quán)重點數(shù)；預(yù)測當年每個月的點數(shù)比例。

　　3.擬定DRG付費結(jié)算相關(guān)政策

　　組織專家指導(dǎo)評估

　　分階段有針對性的邀請專家對工作進行指導(dǎo)；對國家新出臺的醫(yī)保結(jié)算清單填報開展專項填報指導(dǎo)；對病案檢查情況開展病案質(zhì)量分析；通過對DRG付費改革進程中的節(jié)點、重要環(huán)節(jié)，邀請專家對汕尾市DRG付費改革進行現(xiàn)場調(diào)研指導(dǎo)。

　?。?）開展權(quán)重費率談判

　　根據(jù)歷史數(shù)據(jù)測算結(jié)果調(diào)整權(quán)重與費率，充分采納臨床專家的意見，制定出符合汕尾市本地情況的、可持續(xù)的DRG付費方案，在確?；A(chǔ)費率及支付導(dǎo)向不變的情況下，對DRG細分組進行現(xiàn)場談判，為接下來模擬運行打下堅實的基礎(chǔ)。

　?。?）擬訂DRG付費辦法及配套政策

　　廣泛借鑒各地相關(guān)政策經(jīng)驗，依托專家團隊，制定DRG付費相關(guān)配套政策，主要包括：定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議修訂、DRG付費方案、DRG付費經(jīng)辦規(guī)程、醫(yī)療機構(gòu)DRG付費考核辦法等。

　　4.接口改造和信息系統(tǒng)建設(shè)

　　DRG分組對醫(yī)療數(shù)據(jù)的精度和廣度要求較高，精度越高廣度越大分組結(jié)果越精確，需要醫(yī)療機構(gòu)在結(jié)算數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上將更詳細的病案信息、診療信息等數(shù)據(jù)上傳，這項工作涉及醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)接口的改造。為加快項目的進度，醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)接口改造的工作可與國家醫(yī)保信息平臺上線工作同步進行。

　　5.組織開展培訓(xùn)宣傳工作

　　DRG付費是一項新的付費模式，與現(xiàn)行按病種分值付費為主的付費方式有較大的差別，需要組織全方位多層次的培訓(xùn)，促使醫(yī)療機構(gòu)提升對DRG付費改革工作的認識，優(yōu)化內(nèi)部管理模式，規(guī)范病案數(shù)據(jù)管理，加強信息化建設(shè)，加強醫(yī)保及醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)人員培訓(xùn)，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)生動力，為全市全面實施DRG付費打好基礎(chǔ)。

　?。ㄈy試評估（2020年4月-6月）

　　1.開展模擬運行測試

　　2020年底在汕尾市人民醫(yī)院、汕尾市第二人民醫(yī)院、海豐縣彭湃紀念醫(yī)院、陸豐市人民醫(yī)院、陸河縣人民醫(yī)院實行模擬運行，做實專家團隊、業(yè)務(wù)標準、信息化建設(shè)、政策建設(shè)等基礎(chǔ)性工作。在模擬運行測試基礎(chǔ)上，探索全市推廣路徑，按照倒排工期的思路，持續(xù)建設(shè)、健全本市DRG專家隊伍，形成傳、幫、帶的專家梯隊，對全市定點醫(yī)療機構(gòu)DRG相關(guān)接口建設(shè)、信息對接及病案質(zhì)量提升進行指導(dǎo)，確保醫(yī)保DRG付費管理平臺順利按期打通。

　　2.邀請DRG專家綜合評估

　　邀請有關(guān)DRG專家對模擬運行測試情況綜合評估、指導(dǎo)驗收，及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理問題，總結(jié)經(jīng)驗，完善DRG相關(guān)配套政策，為全市推廣打好基礎(chǔ)，明確路徑。

　　（四）組織實施階段（2021年7月起）

　　1.確定DRG付費預(yù)算總額

　　結(jié)合我市實際，充分考慮醫(yī)保基金支付能力的前提下，制定全市醫(yī)保基金支出預(yù)算總額。同時，確定納入我市DRG付費的醫(yī)保預(yù)算總額、醫(yī)療機構(gòu)范圍、支付范圍等。

　　2.按月核算費用

　　各醫(yī)療機構(gòu)每月上報實際發(fā)生的住院病例數(shù)據(jù)后，進行每月的基金分配核算工作。當確定各醫(yī)療機構(gòu)當月?lián)芨犊傤~后，將其中大部分基金額度分配給各醫(yī)療機構(gòu)作為當月實際分配額進行預(yù)撥；將剩余的基金額度納入激勵機制基金池。

　　3.年終決算費用

　　根據(jù)當年醫(yī)療機構(gòu)所有病例及單據(jù)，結(jié)合基金分配質(zhì)量控制管理體系，確定當年每個醫(yī)療機構(gòu)的鼓勵系數(shù)值；將激勵機制基金池內(nèi)當年基金額度通過鼓勵系數(shù)確定醫(yī)療機構(gòu)年終激勵額度；結(jié)合各醫(yī)療機構(gòu)每月預(yù)撥情況和年終激勵情況，完成各醫(yī)療機構(gòu)的年終決算，并進行年終撥付。

　　4.建立質(zhì)控制度

　　加強費用審核監(jiān)管工作，將醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)通過醫(yī)保智能審核系統(tǒng)進行審核，對于其中審核拒付的收費項目，扣除其所對應(yīng)的醫(yī)保金額；加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，特別是針對醫(yī)療機構(gòu)推諉拒收病人、減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標準、套高病組、虛報服務(wù)量等新的支付方式下的突出問題，要加大各種違約、違規(guī)、違法行為的查處力度，防止負面效應(yīng)的發(fā)生。

　　5.優(yōu)化完善配套制度

　　在工作中不斷完善DRG付費實施細則、特病單議議事規(guī)程等制度，完善醫(yī)療服務(wù)價格、收費等管理。進一步完善約束激勵機制，保證醫(yī)保基金安全，維護參保人員權(quán)益，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。

　　四、保障措施

　?。ㄒ唬┘訌婎I(lǐng)導(dǎo)，落實責任。醫(yī)保支付方式改革是推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項長期任務(wù)，對于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置、控制醫(yī)療費用不合理增長具有重要意義。各級政府要加強組織領(lǐng)導(dǎo)，各相關(guān)部門要明確分工、落實責任，積極參與按DRG付費改革試點工作，加快提升醫(yī)保精細化管理水平。

　?。ǘ┟芮信浜?，積極探索。按照“前期調(diào)研、頂層設(shè)計、模擬測試、實施運行”四步走的工作步驟，各地各部門以及各定點醫(yī)療機構(gòu)要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、密切配合，深度參與DRG付費改革試點工作，共同確定試點方案，積極探索推進路徑，完善DRG付費相關(guān)政策、工作流程和技術(shù)標準規(guī)范，形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的試點成果，確保完成省醫(yī)保局試點工作任務(wù)。

　?。ㄈ┘訌娦麄鳎瑺I造氛圍。推行DRG付費改革有利于引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和參保人有序就醫(yī)，促使醫(yī)療機構(gòu)主動控費，促進分級診療，切實減輕患者負擔。各地各部門要加強政策解讀和宣傳，使醫(yī)療機構(gòu)、人民群眾充分理解支付方式改革在推進醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展提高醫(yī)療資源的使用效率、改善醫(yī)療服務(wù)可及性、提高醫(yī)務(wù)人員積極性、維護醫(yī)?；鸢踩\行等方面的重要作用，為DRG付費改革試點營造良好的輿論氛圍。