為進(jìn)一步完善我市醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，提高參保人醫(yī)療保障水平，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)中共中央國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》、《健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要》等文件精神，我市擬于2021年1月1日起實(shí)施個(gè)人商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，現(xiàn)結(jié)合我市實(shí)際，起草了《汕尾市“善美?！鄙虡I(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付責(zé)任細(xì)則（征求意見稿）》。本著公平、公正、公開的原則，現(xiàn)將該征求意見稿進(jìn)行公示，任何單位和個(gè)人若有修改意見，可于公示期內(nèi)以書面形式向我局提出（同時(shí)將電子版發(fā)送至郵箱）。意見應(yīng)當(dāng)簽署真實(shí)姓名或加蓋單位公章，并注明聯(lián)系方式。

　　公示時(shí)間：2020年12月9日至12月11日。

　　聯(lián)系方式:0660-3600603、3600606（傳真）。

　　地址：汕尾市城區(qū)政和路市計(jì)劃生育服務(wù)中心大樓汕尾市醫(yī)療保障局待遇保障和醫(yī)藥服務(wù)管理科（502室）

　　郵箱：SWYLBZDY@163.com

　　郵編：516600

汕尾市醫(yī)療保障局

2020年12月9日

汕尾市“善美保”商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付責(zé)任細(xì)則

（征求意見稿）

　　一、住院和門特基本醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償

　　被保人在保險(xiǎn)期內(nèi)按規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和進(jìn)行門診特定病種治療發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用年度累計(jì)1.8萬(wàn)元以上的部分，由“善美?！敝Ц?0%，年度累計(jì)最高支付限額150萬(wàn)元。

　　其中，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用包括社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療費(fèi)用中起付標(biāo)準(zhǔn)及以下費(fèi)用、共付段個(gè)人按比例支付的費(fèi)用。

　　二、住院藥品費(fèi)用和檢驗(yàn)檢查費(fèi)用補(bǔ)償（限增強(qiáng)版）

　　被保人在保險(xiǎn)期內(nèi)按規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的確因病情需要使用的藥品費(fèi)用和檢驗(yàn)檢查費(fèi)用中，個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用年度累計(jì)1.8萬(wàn)元以上部分，由"善美保"支付70%，年度累計(jì)最高支付限額為150萬(wàn)元。

　　其中，個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用是指:個(gè)人按照規(guī)定比例先自付的藥品和檢驗(yàn)檢查費(fèi)用、超社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)限額標(biāo)準(zhǔn)的藥品和檢驗(yàn)檢查費(fèi)用、不屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄限制支付范圍的藥品費(fèi)用、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外且不屬于負(fù)面清單的藥品和檢驗(yàn)檢查費(fèi)用。

　　超社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)限額標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用是指超社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額以上費(fèi)用、城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)超單次住院檢驗(yàn)檢查支付限額以上的費(fèi)用、超社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄中部分藥品支付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用。

　　被保險(xiǎn)人在各種特種病區(qū)、外賓華僑、港、澳病區(qū)住院所發(fā)生的藥品費(fèi)用和檢驗(yàn)檢查費(fèi)用不納入本項(xiàng)支付范圍。

　　三、門診合規(guī)藥品費(fèi)用補(bǔ)償

　　被保人在保險(xiǎn)期內(nèi)按規(guī)定在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診特定病種和普通門(急)診治療，確因病情需要發(fā)生的合規(guī)藥品費(fèi)用中，個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用由“善美?！卑聪铝袠?biāo)準(zhǔn)支付，年度累計(jì)最高支付限額為30萬(wàn)元。

　　（一）使用國(guó)家談判藥品、符合指定范圍的創(chuàng)新藥品發(fā)生的合規(guī)藥品費(fèi)用(含憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)?？漆t(yī)師處方到指定藥店購(gòu)買并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診特定病種或普通門診治療使用的創(chuàng)新藥品費(fèi)用)中，個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用年度累計(jì)1.8萬(wàn)元以上部分，由“善美?！敝Ц?0%。

　　本責(zé)任指定創(chuàng)新藥品為“百澤安”（替雷利珠單抗注射液，百濟(jì)神州（上海）醫(yī)藥有限公司），購(gòu)買該創(chuàng)新藥品指定藥店清單具體見后續(xù)公告，詳情請(qǐng)關(guān)注"善美保”相關(guān)微信公眾號(hào)。

　?。ǘ┦褂闷渌幤钒l(fā)生的合規(guī)藥品費(fèi)用中，個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用年度累計(jì)5萬(wàn)元以上部分，由“善美保”支付50%。

　　其中，個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用是指：個(gè)人按照規(guī)定比例先自付的藥品費(fèi)用、超社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)限額標(biāo)準(zhǔn)的藥品費(fèi)用、不屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄限制支付范圍的藥品費(fèi)用、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外且不屬于負(fù)面清單的藥品費(fèi)用。

　　超社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)限額標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用是指超社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額以上費(fèi)用、超門診月度/年度限額以上費(fèi)用、超門診特定病種統(tǒng)籌基金最高支付限額以上費(fèi)用、超社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄中部分藥品支付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用。

　　被保險(xiǎn)人在特需醫(yī)療門診就診發(fā)生超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)的藥品費(fèi)用不納入本項(xiàng)支付范圍。

　　四、特別約定

　　(一)待遇核算

　　1.“善美保”的待遇核算在享受汕尾市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或本市其他醫(yī)療保障待遇后進(jìn)行。屬于享受本市醫(yī)療救助待遇的被保險(xiǎn)人，享受“善美?！贝龊螅侔匆?guī)定享受醫(yī)療救助待遇。

　　2.住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按被保險(xiǎn)人出院日期結(jié)算“善美?！贝?。

　　(二)異地就醫(yī)

　　符合汕尾市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)相關(guān)政策規(guī)定的被保險(xiǎn)人，在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和進(jìn)行門診特定病種治療發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定納入“善美?！眻?bào)銷范圍。

　　(三)不予報(bào)銷情形

　　1.被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間停止參加汕尾市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或本市其他醫(yī)療保障的，在停止享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或本市其他醫(yī)療保障待遇期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不納入“善美保”報(bào)銷范圍。

　　2.被保險(xiǎn)人不按本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用(含未經(jīng)確認(rèn)的長(zhǎng)期異地就醫(yī)、異地轉(zhuǎn)診、臨時(shí)異地就醫(yī)發(fā)生住院、門診特定病種的醫(yī)療費(fèi)用等)，“善美?！辈挥柚Ц?。

　　3.當(dāng)次手術(shù)或住院社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)整體不予報(bào)銷的情形，如各種美容、整形、非功能性矯形、減肥，治療雀斑、脫痣、護(hù)膚、鑲牙、潔牙，配鏡、裝配假眼、假肢、助聽器等發(fā)生的費(fèi)用，“善美?！辈挥柚Ц丁?/p>

　　4.非疾病治療項(xiàng)目類，如各種健康體檢、婚前檢查、旅游體檢、職業(yè)體檢、出境體檢等費(fèi)用，“善美?！辈挥柚Ц丁?/p>

　　5.各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目(如: 男性不育、女性不孕檢查、治療費(fèi)，鑒定性病檢查、治療費(fèi),違反計(jì)劃生育的一切醫(yī)療費(fèi)用)，各種教學(xué)性、科研性和臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目費(fèi)用，“善美?！辈挥柚Ц丁?/p>

　　6.被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，屬于工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)支付的費(fèi)用及支付后的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，在境外(含港、澳、臺(tái))就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及法律法規(guī)規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用，“善美?！辈挥柚Ц丁?/p>

　　(四)不予報(bào)銷的中藥飲片和藥材負(fù)面清單

　　《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2019年版）》中規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付費(fèi)用的中藥飲品和藥材。

　　(五)不予報(bào)銷的診查服務(wù)費(fèi)用負(fù)面清單

　　醫(yī)療咨詢費(fèi)(包括心理咨詢、健康咨詢)、中風(fēng)預(yù)測(cè)、健康預(yù)測(cè)、預(yù)防接種等費(fèi)用。

　　（六）理賠時(shí)限

　　“善美保”保險(xiǎn)待遇自參保人知道或應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起2年內(nèi)未提出理賠申請(qǐng)的，視為自動(dòng)放棄。