為貫徹落實(shí)市政府七屆89次常務(wù)會(huì)議精神，加快推進(jìn)我市按疾病相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)方式改革，建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的控制、激勵(lì)和約束機(jī)制，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障績(jī)效，根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)文件精神，我局?jǐn)M定了《汕尾市醫(yī)療保險(xiǎn)基金住院費(fèi)用結(jié)算辦法（試行）》（征求意見(jiàn)稿）。本著公平、公正、公開(kāi)的原則，現(xiàn)將該征求意見(jiàn)稿進(jìn)行公示，任何單位和個(gè)人若有修改意見(jiàn)，可于公示期內(nèi)以書(shū)面形式向我局提出（同時(shí)將電子版發(fā)送至郵箱）。意見(jiàn)應(yīng)當(dāng)簽署真實(shí)姓名或加蓋單位公章，并注明聯(lián)系方式。

　　公示時(shí)間：2021年4月25日至2021年4月30日。

　　聯(lián)系方式：0660-3600603、3600606（傳真）。

　　地址：汕尾市城區(qū)政和路市計(jì)劃生育服務(wù)中心大樓汕尾市醫(yī)療保障局待遇保障和醫(yī)藥服務(wù)管理科（502室）

　　郵箱：swylbzdy@163.com

　　郵編：516600

　　附件：汕尾市醫(yī)療保險(xiǎn)基金住院費(fèi)用結(jié)算辦法(試行)（征求意見(jiàn)稿）

汕尾市醫(yī)療保障局

2021年4月25日

汕尾市醫(yī)療保險(xiǎn)基金住院費(fèi)用結(jié)算辦法（試行）

(征求意見(jiàn)稿)

第一章總則

　　第一條為提高基金使用效率，推動(dòng)醫(yī)保精細(xì)化管理，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）、廣東省人民政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)廣東省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》（粵府辦〔2017〕65號(hào)）的文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條本辦法適用基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人（下稱參保人）在本統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)（下稱協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)）發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，按照本市醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，屬個(gè)人支付范圍的由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人收取，屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（下稱醫(yī)?；穑┲Ц斗秶挠蓞f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本辦法與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。

　　第三條建立全市醫(yī)?；鹬С隹傤~控制機(jī)制，按照“以收定支、收支平衡、略有盈余”原則合理編制。城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾y(tǒng)一納入總額預(yù)算，實(shí)行分賬核算，以年度基本醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算為基礎(chǔ)，確定全市醫(yī)保基金支出年度總額控制目標(biāo)。

　　第四條基本醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行在總額預(yù)算下按疾病診斷相關(guān)分組點(diǎn)數(shù)法（下稱DRG點(diǎn)數(shù)法）結(jié)算為主，按床日費(fèi)用和項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算為輔的復(fù)合式付費(fèi)方式，探索醫(yī)共體、醫(yī)聯(lián)體組織形式下的結(jié)算方式，充分發(fā)揮醫(yī)保支付方式的引導(dǎo)作用。

　　第五條參保人基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按照統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定執(zhí)行，不受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算辦法調(diào)整的影響。

　　第六條建立部門(mén)分工、協(xié)調(diào)推進(jìn)、齊抓共管的工作機(jī)制。

　　市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)本市醫(yī)?；鹳M(fèi)用結(jié)算的行政管理工作，牽頭制定DRG點(diǎn)數(shù)結(jié)算辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)重系數(shù)、病組庫(kù)及點(diǎn)數(shù)年度調(diào)整工作。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)?；鹳M(fèi)用結(jié)算的經(jīng)辦、管理、統(tǒng)計(jì)、測(cè)算工作，協(xié)助做好醫(yī)?；鹗罩闆r數(shù)據(jù)分析，為結(jié)算政策調(diào)整提供參考。

　　市醫(yī)保局會(huì)同市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康局等部門(mén)，組織醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)共體及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，協(xié)商確定年度醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算等指標(biāo)。

第二章DRG點(diǎn)數(shù)法結(jié)算

　　第七條本市參保人在本市協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于本市醫(yī)?；鹬Ц斗秶淖≡夯踞t(yī)療費(fèi)用，按DRG點(diǎn)數(shù)法結(jié)算，其中精神病專科、殘疾兒童康復(fù)?？茀f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精神病專科、殘疾兒童康復(fù)治療病例以及市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的其他病例的暫不納入DRG點(diǎn)數(shù)法結(jié)算。

　　參保人在本市協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，原則上實(shí)行“一站式”結(jié)算，因醫(yī)保系統(tǒng)異常等客觀原因未能直接結(jié)算的，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)給予參保人辦理補(bǔ)記賬手續(xù)，不得拒絕為參保人提供補(bǔ)記賬服務(wù)；如屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)原因，不予參保人掛賬，由參保人自行零星報(bào)銷的，年終清算時(shí)將扣減醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病例點(diǎn)數(shù)。

　　第八條 本市參保人在本地住院的符合DRG點(diǎn)數(shù)法結(jié)算的醫(yī)?；鹉甓阮A(yù)算總額按以下辦法確定：

　　當(dāng)年度醫(yī)?；鹱≡嘿M(fèi)用預(yù)算總額=全市上年度醫(yī)?；鹱≡嘿M(fèi)用決算總額×（1+醫(yī)?；鹉甓戎С鲈鲩L(zhǎng)率）。其中全市上年度醫(yī)?；鹱≡嘿M(fèi)用決算總額含醫(yī)?；鸾Y(jié)余留用部分，不含醫(yī)?；鸪Х謸?dān)及疾病爆發(fā)等臨時(shí)追加的預(yù)算部分。

　　醫(yī)?；鹉甓戎С鲈鲩L(zhǎng)率，綜合考慮本醫(yī)保基金收入預(yù)算、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)保政策調(diào)整、醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療總費(fèi)用、異地就醫(yī)比例等因素，通過(guò)協(xié)商方式確定?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)率原則上不高于省、市下達(dá)的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率控制目標(biāo)。如重大政策變化、遇重大傳染病疫情及其他突發(fā)公共衛(wèi)生事件的經(jīng)費(fèi)保障，按相關(guān)法規(guī)政策執(zhí)行。

　　第九條當(dāng)年度可分配醫(yī)?；鹱≡嘿M(fèi)用總額（下稱可分配總額）按如下方法計(jì)算：

　　可分配總額=當(dāng)年度醫(yī)?；鹱≡嘿M(fèi)用預(yù)算總額-異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算住院費(fèi)用-零星報(bào)銷住院費(fèi)用（不含已納入醫(yī)院按點(diǎn)數(shù)結(jié)算部分）-大病保險(xiǎn)保費(fèi)支出-其他醫(yī)?；鹬Ц斗秶闹С鲑M(fèi)用+當(dāng)年度按DRG點(diǎn)數(shù)結(jié)算參保人大病保險(xiǎn)報(bào)銷支付額

　　第十條建立“總額控制、結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的責(zé)任共擔(dān)機(jī)制，醫(yī)?；鸢凑骼U總收入為基數(shù)每年度提取風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金。年度決算出現(xiàn)結(jié)余或超支的，應(yīng)在分析原因、厘清責(zé)任的基礎(chǔ)上，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)?；鸢匆欢ū壤粲没蚍謸?dān)。

　　醫(yī)?；鹉甓葲Q算，結(jié)余部分再次分配各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用；年度決算超支，先用醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金予以補(bǔ)償，不足部分由醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)20%、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)80%。

　　第十一條組建DRG專家?guī)?，建立專家評(píng)議制度，通過(guò)組織專家討論，進(jìn)行DRG點(diǎn)數(shù)法相關(guān)的評(píng)審評(píng)議工作，包括特病單議、參與診療行為審核等。

　　第十二條全市疾病及手術(shù)操作編碼統(tǒng)一采用國(guó)家醫(yī)保版《醫(yī)療保障疾病分類與代碼》(ICD-10)和《醫(yī)療保障手術(shù)及操作分類與代碼》(ICD-9-CM-3)，使用國(guó)家版 CHS-DRG 分組方案進(jìn)行分組，DRG分組標(biāo)準(zhǔn)由市級(jí)醫(yī)保行政部門(mén)頒布并定期調(diào)整。

　　第十三條根據(jù)病組病例數(shù)的特點(diǎn)，區(qū)分穩(wěn)定與非穩(wěn)定病組。病例數(shù)＞5且CV＜1的病組為穩(wěn)定病組，病例數(shù)≤5定義為非穩(wěn)定病組。組內(nèi)例數(shù)＞5且CV≥1的病組，經(jīng)中間區(qū)段法再次裁剪后，CV＜1的納入穩(wěn)定病組，其他納入非穩(wěn)定病組。在穩(wěn)定病組中，按照基本醫(yī)療費(fèi)用的偏差劃分為高倍率、低倍率與正常病例。

　?。ㄒ唬└弑堵什±匆韵乱?guī)則設(shè)置：

　　1.在基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)小于等于100點(diǎn)的病組中，住院總醫(yī)療費(fèi)用大于等于本病組次均住院醫(yī)療費(fèi)用3倍的病例；

　　2.在基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)大于100點(diǎn)且小于等于200點(diǎn)的病組中，住院總醫(yī)療費(fèi)用大于等于本病組次均住院醫(yī)療費(fèi)用2.5倍的病例；

　　3.在基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)大于200點(diǎn)且小于等于300點(diǎn)的病組中，住院總醫(yī)療費(fèi)用大于等于本病組次均住院醫(yī)療費(fèi)用2倍的病例。

　　4.在基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)大于300點(diǎn)的病組中，住院總醫(yī)療費(fèi)用大于等于本病組次均住院醫(yī)療費(fèi)用1.5倍的病例。

　?。ǘ┑捅堵什±阜€(wěn)定病組中，住院總醫(yī)療費(fèi)用低于本病組次均住院醫(yī)療費(fèi)用0.4倍及以下的費(fèi)用偏低病例。

　　（三）未歸為高倍率、低倍率的病例為正常病例。

　　第十四條點(diǎn)數(shù)計(jì)算主要涉及基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)。原則上基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)每年更新并公布一次，期間不作變動(dòng)。

　　第十五條基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)按照以下方法計(jì)算（保留2位小數(shù)）：

　　穩(wěn)定病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=（本病組次均住院醫(yī)療費(fèi)用÷全市次均住院醫(yī)療費(fèi)用）×100；

　　非穩(wěn)定病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=（本病組的中位住院醫(yī)療費(fèi)用÷全市次均住院醫(yī)療費(fèi)用）×100。

　　第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)設(shè)定。

　　1.采用醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別系數(shù)法為主，同時(shí)結(jié)合實(shí)際，針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用差異大的病組結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)專科、自身系數(shù)以及診療合理性進(jìn)行調(diào)整確定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)主要按照以下方法計(jì)算：

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別系數(shù)=本級(jí)別所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的該病組次均住院醫(yī)療費(fèi)用÷全市本病組次均住院醫(yī)療費(fèi)用

　　2.為促進(jìn)分級(jí)診療，選取部分病組臨床路徑變異度低、費(fèi)用穩(wěn)定的病組作為基層病組，推行基層病組同病同價(jià)，全市所有基層病組的醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)按該病組基本系數(shù)計(jì)算。

　　3.新納入的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)按同級(jí)別系數(shù)確定，年終決算時(shí)另行測(cè)算確定。

　　第十七條建立月度預(yù)付與年終清算機(jī)制，按照“總額控制、點(diǎn)數(shù)計(jì)算、按月預(yù)付、年終清算”的辦法，將年度可分配資金總額按各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)總點(diǎn)數(shù)分配結(jié)算。

　　第十八條月度預(yù)付辦法如下：

　?。ㄒ唬┊?dāng)月預(yù)付點(diǎn)值=（上年度可分配資金總額÷12個(gè)月+本市參保人當(dāng)月在本地住院的實(shí)際總醫(yī)療費(fèi)用-本市參保人當(dāng)月在本地住院的實(shí)際統(tǒng)籌基金總額-本市參保人當(dāng)月在本地住院的實(shí)際大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)基金總額）÷月度預(yù)核總點(diǎn)數(shù)。月度預(yù)核總點(diǎn)數(shù)為全市協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度收治住院病例預(yù)核總點(diǎn)數(shù)之和。具體按以下方法計(jì)算：

　　1.穩(wěn)定病組中正常病例預(yù)核點(diǎn)數(shù)=對(duì)應(yīng)病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)；

　　2.低倍率病例預(yù)核點(diǎn)數(shù)=對(duì)應(yīng)病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×（該病例實(shí)際發(fā)生總醫(yī)療費(fèi)用÷全市該病組次均住院醫(yī)療費(fèi)用）；

　　3.高倍率病例預(yù)核點(diǎn)數(shù)=對(duì)應(yīng)的病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)+最高核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù)。其中最高核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù)=最高核準(zhǔn)追加倍數(shù)×對(duì)應(yīng)的病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)，最高核準(zhǔn)追加倍數(shù)=該病例總費(fèi)用÷全市該病組次均住院醫(yī)療費(fèi)用-上限裁剪倍率；

　　其中上限裁剪倍率按第十三條第（一）點(diǎn)高倍率病例點(diǎn)數(shù)對(duì)應(yīng)倍率確定。

　　4.非穩(wěn)定病組、無(wú)法入組的病例最高預(yù)核點(diǎn)數(shù)=病例總醫(yī)療費(fèi)用÷全部病組住院次均費(fèi)用×100。

　?。ǘ﹨f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)付費(fèi)用=[當(dāng)月該醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付總點(diǎn)數(shù)×月度預(yù)付點(diǎn)值-（本市參保人當(dāng)月在本地住院的實(shí)際總醫(yī)療費(fèi)用-本市參保人當(dāng)月在本地住院的實(shí)際統(tǒng)籌基金總額-本市參保人當(dāng)月在本地住院的實(shí)際大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)基金總額）]×95%預(yù)付比例-該月審核扣款。月度審核扣款總額為針對(duì)出院病例進(jìn)行審核的違規(guī)金額合計(jì)，具體詳見(jiàn)第五章第四十三至四十五條。月度預(yù)付總點(diǎn)數(shù)為協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度收治住院病例預(yù)付總點(diǎn)數(shù)之和。具體按以下辦法進(jìn)行計(jì)算：

　　1.穩(wěn)定病組中正常病例、低倍率病例的預(yù)付點(diǎn)數(shù)=第十八條第（一）點(diǎn)對(duì)應(yīng)病例預(yù)核點(diǎn)數(shù)；

　　2.高倍率病例預(yù)付點(diǎn)數(shù)=該病組正常病例預(yù)付點(diǎn)數(shù)，即對(duì)應(yīng)病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)；

　　3.非穩(wěn)定病組、無(wú)法入組病例預(yù)付點(diǎn)數(shù)=病例總醫(yī)療費(fèi)用÷全部病組住院次均費(fèi)用×100。

　?。ㄈ┰谛履甓裙挤纸M結(jié)果、基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)之前，用上年度的分組結(jié)果以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)計(jì)算月度預(yù)結(jié)算，年度清算時(shí)再將公布分組之前的月度結(jié)算病案按新的分組和系數(shù)重新進(jìn)行分組、計(jì)算。

　　第十九條市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按以下辦法與本地協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度清算：

　?。ㄒ唬┤心甓赛c(diǎn)值=[全市當(dāng)年度可分配資金總額+（本市參保人當(dāng)年度在本地住院的實(shí)際總醫(yī)療費(fèi)用-本市參保人當(dāng)年度在本地住院的實(shí)際統(tǒng)籌基金總額-本市參保人當(dāng)年度在本地住院的實(shí)際大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)基金總額）]÷年度總點(diǎn)數(shù)。

　?。ǘ┠甓瓤傸c(diǎn)數(shù)=統(tǒng)籌區(qū)各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度總點(diǎn)數(shù)之和。

　　其中，各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度總點(diǎn)數(shù)=協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病例總點(diǎn)數(shù)±獎(jiǎng)罰點(diǎn)數(shù)。

　　第二十條年度各病例點(diǎn)數(shù)按以下辦法計(jì)算：

　?。ㄒ唬┱２±牟±c(diǎn)數(shù)=對(duì)應(yīng)病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)。

　　（二）低倍率的病例點(diǎn)數(shù)=對(duì)應(yīng)病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×（該病例實(shí)際發(fā)生總醫(yī)療費(fèi)用÷全市該病組次均住院醫(yī)療費(fèi)用），最高不超過(guò)該病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)；

　?。ㄈ?duì)疑難危重、病情復(fù)雜且無(wú)法入組的特殊病例，如病例數(shù)量過(guò)少、組內(nèi)資源消耗差異過(guò)大、開(kāi)展新技術(shù)(符合衛(wèi)生健康行政部門(mén)相關(guān)規(guī)定且為本市首次施行的醫(yī)療新技術(shù))且無(wú)相應(yīng)歷史數(shù)據(jù)等特殊病例，由市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期組織專家進(jìn)行特病單議，確定相應(yīng)點(diǎn)數(shù)，作為年度結(jié)算的依據(jù)，具體流程由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。特病單議病例點(diǎn)數(shù)按以下方法計(jì)算：

　　1.非穩(wěn)定病組、無(wú)法入組病例點(diǎn)數(shù)=（該病例總醫(yī)療費(fèi)用-不合理醫(yī)療費(fèi)用）÷全部病組次均住院醫(yī)療費(fèi)用×100。

　　2.高倍率病例點(diǎn)數(shù)=對(duì)應(yīng)的病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)+核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù)。其中核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù)=核準(zhǔn)追加倍數(shù)×對(duì)應(yīng)的病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)，核準(zhǔn)追加倍數(shù)=（該病例總費(fèi)用-不合理醫(yī)療費(fèi)用）÷全市該病組次均住院醫(yī)療費(fèi)用-上限裁剪倍率。

　　第二十一條年度清算時(shí)，各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)償付總額（下稱年度應(yīng)償付總額）=全市年度點(diǎn)值×年度總點(diǎn)數(shù)-（本市參保人當(dāng)年度在本地住院的實(shí)際總醫(yī)療費(fèi)用-本市參保人當(dāng)年度在本地住院的實(shí)際統(tǒng)籌基金總額-本市參保人當(dāng)年度在本地住院的實(shí)際大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)基金總額）

　　年度清算應(yīng)償付額=年度應(yīng)償付總額-月預(yù)付金額總額。

　　1.協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)?；饒?bào)銷總額＜年度應(yīng)償付總額70%的，按實(shí)際醫(yī)保基金報(bào)銷總額作為年度應(yīng)償付總額；

　　2.協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)?；饒?bào)銷總額≥年度應(yīng)償付總額70%且＜年度應(yīng)償付總額90%的，按協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)際醫(yī)保基金報(bào)銷總額的110%作為年度應(yīng)償付總額。

　　3.協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)際醫(yī)保基金報(bào)銷總額≥年度應(yīng)償付總額90%的，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院年度應(yīng)償付總額作為年度實(shí)際支付總額。

　　第二十二條支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展新技術(shù)，提升?？品?wù)能力。新技術(shù)的開(kāi)展應(yīng)符合衛(wèi)生行政部門(mén)相關(guān)規(guī)定，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出報(bào)備申請(qǐng)，經(jīng)專家組評(píng)議，可按其醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格合理確定點(diǎn)數(shù)，作為年終清算的依據(jù)。具體流程由市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。

　　鼓勵(lì)符合日間手術(shù)資格條件的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展“日間手術(shù)”，“日間手術(shù)”病例與其他符合DRG點(diǎn)數(shù)法范圍的病例一同入組，按照一般病組病例點(diǎn)數(shù)核算。

第三章縣域醫(yī)共（聯(lián)）體結(jié)算

　　第二十三條探索縣域醫(yī)共（聯(lián)）體醫(yī)保結(jié)算方式，促進(jìn)醫(yī)共（聯(lián)）體分級(jí)診療、醫(yī)療資源整合，發(fā)揮醫(yī)?；鹗褂眯?。

　　第二十四條醫(yī)共（聯(lián)）體縣域范圍內(nèi)，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療住院費(fèi)用結(jié)算按照本辦法規(guī)定，統(tǒng)一采用DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)結(jié)算，年度清算時(shí)統(tǒng)一計(jì)算各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度應(yīng)償付總額。

　　第二十五條縣域當(dāng)年度住院醫(yī)?；痤A(yù)算總額按以下辦法計(jì)算：

　　縣域醫(yī)?；鹉甓阮A(yù)算總額=縣域上年度醫(yī)?；饹Q算總額×（1+全市醫(yī)保基金年度支出增長(zhǎng)率）

　　第二十六條縣域醫(yī)共（聯(lián)）體作為“責(zé)任、管理、服務(wù)、利益共同體”，作為醫(yī)?；皙?dú)立結(jié)算機(jī)構(gòu)，按照“以收定支，收支平衡，略有盈余”的原則，以醫(yī)共（聯(lián)）體所在縣域?qū)嵭锌傤~控制。

　　縣域當(dāng)年度醫(yī)?；鹂刂瓶傤~按以下方法計(jì)算：

　　縣域當(dāng)年度醫(yī)?；鹂刂瓶傤~=當(dāng)年度縣域醫(yī)?；鹫魇湛傤~（包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹫骼U收入，含城鄉(xiāng)居民財(cái)政補(bǔ)貼，剔除一次性躉交收入后加上一次性躉交分?jǐn)傆?jì)入額）-8%風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金。

　　縣域當(dāng)年度醫(yī)保基金控制總額一般應(yīng)高于縣域當(dāng)年度醫(yī)?；痤A(yù)算總額。

　　第二十七條縣域醫(yī)共（聯(lián)）體年度可分配醫(yī)保基金總額按以下辦法計(jì)算：

　　縣域醫(yī)共（聯(lián)）體當(dāng)年度可分配醫(yī)?；鹂傤~=縣域當(dāng)年度預(yù)算總額--異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費(fèi)用（包括：住院費(fèi)用、普通門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用、慢性病特定門(mén)診及家庭病床費(fèi)用）-零星報(bào)銷費(fèi)用（不含已納入縣域內(nèi)醫(yī)院按點(diǎn)數(shù)結(jié)算部分）-縣域大病保險(xiǎn)保費(fèi)支出-縣域其他醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的支出-縣域非醫(yī)共（聯(lián)）體協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)償付總額+當(dāng)年度縣域按DRG點(diǎn)數(shù)結(jié)算參保人大病保險(xiǎn)報(bào)銷支付額。

　　第二十八條建立醫(yī)共（聯(lián)）體“總額控制、結(jié)余留用、超支共擔(dān)”機(jī)制。

　?。ㄒ唬┽t(yī)共（聯(lián)）體年度可分配資金總額大于醫(yī)共（聯(lián)）體協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度應(yīng)償付總額時(shí)，結(jié)余部分醫(yī)共（聯(lián)）體留用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按醫(yī)共（聯(lián)）體年度可分配資金總額支付。
    （二）醫(yī)共（聯(lián)）體協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度應(yīng)償付總額大于醫(yī)共（聯(lián)）體年度可分配資金總額時(shí)，超支部分先由以縣域計(jì)算提取風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金予以補(bǔ)償，不足部分由醫(yī)保基金市級(jí)負(fù)擔(dān)20%、縣級(jí)醫(yī)共（聯(lián)）體負(fù)擔(dān)80%。

　　第二十九條建立健全縣域醫(yī)共（聯(lián)）體建設(shè)監(jiān)測(cè)指標(biāo)評(píng)價(jià)體系，通過(guò)“就醫(yī)秩序”、“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力”、“醫(yī)療衛(wèi)生資源利用情況”等維度，重點(diǎn)考核縣域內(nèi)住院人次比、就診率、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位使用率等指標(biāo)，采用定性、定量指標(biāo)監(jiān)測(cè)縣域醫(yī)共（聯(lián)）體建設(shè)工作落實(shí)情況，推動(dòng)縣域醫(yī)共（聯(lián)）體良性發(fā)展?？h域醫(yī)共（聯(lián)）體考核評(píng)價(jià)辦法另文規(guī)定。

第四章其他結(jié)算方式

　　第三十條精神病?？?、殘疾兒童康復(fù)治療?？茀f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行按床日費(fèi)用定額結(jié)算。床日費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)按前2年本市精神病患者、殘疾兒童參保人在?？茀f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院基本醫(yī)療費(fèi)用以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別等情況綜合測(cè)算確定。

　　精神病患者、殘疾兒童在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)間超過(guò)365天的，以自然年度為一次住院周期結(jié)算，允許每月結(jié)算一次，次月起可不收取起付線。

　　第三十一條符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的普通門(mén)（急）診記賬醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按我市門(mén)診統(tǒng)籌支付有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第三十二條參保人在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診特定病種基本醫(yī)療費(fèi)用按項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算；部分門(mén)診特定病種按“人均限額”或“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目”等方式結(jié)算。

　　第三十三條參保人發(fā)生的不納入DRG點(diǎn)數(shù)法結(jié)算的住院基本醫(yī)療費(fèi)用以及在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診發(fā)生的其他醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方式，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議予以明確。

　　第三十四條國(guó)家、省、市對(duì)參保人普通門(mén)診、家庭病床、日間手術(shù)費(fèi)用結(jié)算另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

第五章 結(jié)算管理

　　第三十五條市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)每年擬定協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按點(diǎn)數(shù)結(jié)算的月預(yù)付資金總額及年度清算方案，報(bào)市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局核準(zhǔn)后實(shí)施。

　　第三十六條協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院基本醫(yī)療費(fèi)用以每年1月1日至12月31日為一個(gè)結(jié)算年度。

　　協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月15日（節(jié)假日順延，下同）前，完成上月住院病歷的病案上傳工作。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月18日前完成第一次病例分組及初次分組結(jié)果下發(fā)，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收到分組結(jié)果后，每月30日內(nèi)完成病例初審結(jié)果的核對(duì)、校正與申訴工作；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)在次月15日前完成病例調(diào)整、終審以及月度撥付工作，終審結(jié)果下發(fā)后作為年度結(jié)算的依據(jù)。月度撥付資金按應(yīng)支付結(jié)算月預(yù)付總金額的95%，預(yù)留5%作為服務(wù)質(zhì)量保證金，并將當(dāng)月協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按點(diǎn)數(shù)結(jié)算病組的參保人住院“二次補(bǔ)償”支付總額合并支付。

　　對(duì)于當(dāng)月結(jié)算但次月未申報(bào)病例，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)次月不予結(jié)算，統(tǒng)一于年終清算時(shí)一并結(jié)算。

　　第三十七條各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)申報(bào)結(jié)算年度醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在每年3月底完成上年度年度清算工作，并按照服務(wù)協(xié)議等有關(guān)規(guī)定結(jié)算服務(wù)質(zhì)量保證金。

　　第三十八條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可向協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付周轉(zhuǎn)金，用于協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的資金周轉(zhuǎn)。周轉(zhuǎn)金采取由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核撥的方式辦理。年度周轉(zhuǎn)金撥付額度不得超過(guò)上年度該醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金記賬住院醫(yī)療費(fèi)用2個(gè)月平均值。

第六章監(jiān)督管理

　　第三十九條各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加大對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行服務(wù)協(xié)議情況的檢查和基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出的稽核；各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定情況的監(jiān)督檢查。各級(jí)衛(wèi)生健康部門(mén)應(yīng)加大各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的建設(shè)，完善評(píng)價(jià)考核體系，同時(shí)加強(qiáng)病案系統(tǒng)管理及病案管理培訓(xùn)工作，定期對(duì)疾病編碼工作進(jìn)行指導(dǎo)和檢查。

　　對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反相關(guān)規(guī)定的，有關(guān)部門(mén)應(yīng)及時(shí)查處，并依照規(guī)定追究相關(guān)責(zé)任。

　　第四十條各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，嚴(yán)格按照疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范填寫(xiě)疾病名稱、手術(shù)操作名稱。出院的主要診斷及相關(guān)的主要手術(shù)操作按病人就診住院時(shí)的主要疾病、合并癥、次要疾病等正確選擇，并依次按實(shí)填寫(xiě)。

　　第四十一條各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范臨床診療行為，遵循合理檢查、合理用藥、合理治療的服務(wù)原則。協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月對(duì)超基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療服務(wù)及藥品費(fèi)用使用應(yīng)控制在一定范圍內(nèi)，高于當(dāng)年總醫(yī)療費(fèi)用10%的部分，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在償付費(fèi)用中扣除，具體由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議予以明確，同時(shí)納入質(zhì)量保證金考核。

　　第四十二條對(duì)于參保人員在出院后10日內(nèi)，再次以同一病組在同一家協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院且無(wú)法提供合理理由的，原則上第二次住院點(diǎn)數(shù)不予以結(jié)算（急救、搶救與放、化療除外）。

　　第四十三條對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)“高套點(diǎn)數(shù)”、“分解住院”、“掛名住院”、“診斷升級(jí)”、“體檢住院”等違規(guī)行為，當(dāng)次住院的點(diǎn)數(shù)不予計(jì)算，并以對(duì)應(yīng)病例點(diǎn)數(shù)的3倍予以扣罰。

　　醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將每月預(yù)結(jié)算時(shí)點(diǎn)數(shù)扣減情況反饋各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)有異議的，應(yīng)在接到反饋情況的7個(gè)工作日內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)審并提供相關(guān)佐證材料（逾期未申請(qǐng)視為無(wú)異議），經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的異議及佐證材料進(jìn)行復(fù)審，經(jīng)復(fù)審確屬違規(guī)的病例按規(guī)定扣罰點(diǎn)數(shù)，不屬違規(guī)的，按原點(diǎn)數(shù)進(jìn)行月結(jié)算。如協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)復(fù)審結(jié)果仍有異議，可向醫(yī)保行政部門(mén)申請(qǐng)裁定，由醫(yī)保行政部門(mén)組織有關(guān)專家進(jìn)行裁定，經(jīng)裁定不屬違規(guī)的，可在年度清算時(shí)予以回補(bǔ)扣罰點(diǎn)數(shù)。

　　第四十四條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不定期按比例對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)病例隨機(jī)抽查，經(jīng)審核屬違規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用，按抽查比例放大后在應(yīng)撥付的費(fèi)用中予以扣罰。

　　第四十五條結(jié)合協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理規(guī)定，AAA級(jí)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)的基礎(chǔ)上可加成1.5個(gè)百分點(diǎn)，AA級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可加成0.5個(gè)百分點(diǎn)，最終以獎(jiǎng)懲點(diǎn)數(shù)形式予以體現(xiàn)。

　　第四十六條建立健全績(jī)效考核制度，完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，結(jié)合協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議中約定的重復(fù)住院率、次均費(fèi)用增長(zhǎng)率、疾病編碼準(zhǔn)確率、大型設(shè)備陽(yáng)性率、“三大目錄”外費(fèi)用比例、藥占比等控制指標(biāo)，評(píng)價(jià)結(jié)果納入?yún)f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理和年終清算考核指標(biāo)?？己嗽u(píng)價(jià)細(xì)則另文規(guī)定。

第七章附則

　　第四十七條本辦法實(shí)施后，執(zhí)行期間按點(diǎn)數(shù)結(jié)算的病組、住院床日費(fèi)用、各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)重系數(shù)等指標(biāo)需調(diào)整的，由市醫(yī)療保障局牽頭，會(huì)同市衛(wèi)生健康局、市財(cái)政局確定并聯(lián)合公布。

　　第四十八條本辦法實(shí)施過(guò)程遇重大事項(xiàng)，可根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)臨時(shí)調(diào)整有關(guān)規(guī)定，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康局研究決定。

　　第四十九條第九條中的“一次性躉交分?jǐn)傆?jì)入額”按“上年度12 月底在保的一次性預(yù)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人數(shù)×上年度在崗職工人平工資×繳費(fèi)比例”計(jì)算；“費(fèi)用”系指按規(guī)定應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用；“其他支出”系指按規(guī)定應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付但未在公式中明確列出的費(fèi)用支出。

　　第五十條本辦法從2021年7月1日起模擬試行，試行期半年，試行期間按病種分值付費(fèi)與DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)兩種結(jié)算方式同步并行，2021年度住院醫(yī)療費(fèi)用清算仍按原病種分值付費(fèi)結(jié)算辦法執(zhí)行。

　　第五十一條本辦法從2022 年1月1日起正式施行，有效期三年,《汕尾市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法（2021年修訂）》（汕醫(yī)保〔2020〕36號(hào)）同時(shí)廢止。

　　第五十二條本辦法由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

　　附件：1.汕尾市基本醫(yī)療保險(xiǎn)DRG動(dòng)態(tài)調(diào)整申請(qǐng)表.doc

　　          2.汕尾市基本醫(yī)療保險(xiǎn)新技術(shù)DRG申請(qǐng)表.doc