為加快推進(jìn)我市按疾病相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)方式改革，建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的控制、激勵(lì)和約束機(jī)制，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障績(jī)效，根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)文件精神，我局起草了《汕尾市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金住院費(fèi)用結(jié)算辦法（試行）》（征求意見(jiàn)稿），并于2021年4月26日第一次征求了相關(guān)部門(mén)及公眾意見(jiàn)。我局根據(jù)反饋意見(jiàn)進(jìn)行了修改和完善，現(xiàn)將該稿再次公開(kāi)征求意見(jiàn)，任何單位和個(gè)人若有修改意見(jiàn)，可于公示期內(nèi)以書(shū)面形式向我局提出（同時(shí)將電子版發(fā)送至郵箱）。書(shū)面意見(jiàn)請(qǐng)簽署真實(shí)姓名或加蓋單位公章，并注明聯(lián)系方式。

　　公示時(shí)間：2021年5月18日至5月25日。

　　聯(lián)系方式:0660-3600603、3600606（傳真）。

　　地址：汕尾市城區(qū)政和路市計(jì)劃生育服務(wù)中心大樓汕尾市醫(yī)療保障局待遇保障和醫(yī)藥服務(wù)管理科（502室）

　　郵箱：SWYLBZDY@163.com

　　郵編：516600

　　附件：汕尾市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金住院費(fèi)用結(jié)算辦法(試行)（第二次征求意見(jiàn)稿）

　　汕尾市醫(yī)療保障局

　　2021年5月18日

汕尾市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金住院費(fèi)用結(jié)算辦法（試行）

(第二次征求意見(jiàn)稿)

第一章總則

　　第一條 根據(jù)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》（粵府辦〔2017〕65號(hào)）的文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱(chēng)“職工醫(yī)?！保┖统青l(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱(chēng)“居民醫(yī)保”）的住院費(fèi)用結(jié)算。

　　第三條 本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展的住院醫(yī)療服務(wù)，實(shí)施總額預(yù)算管理下按疾病診斷相關(guān)分組點(diǎn)數(shù)法（簡(jiǎn)稱(chēng)“DRG點(diǎn)數(shù)法”）結(jié)算為主，病種、床日、日間治療（手術(shù)）、項(xiàng)目付費(fèi)等相結(jié)合的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。

　　第四條 參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按照本市現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行，不受結(jié)算辦法調(diào)整的影響。

　　第五條 建立由市醫(yī)保部門(mén)牽頭，市財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門(mén)組成的市、縣（市、區(qū)）兩級(jí)DRG付費(fèi)管理聯(lián)席會(huì)議，負(fù)責(zé)研究決定DRG點(diǎn)數(shù)法結(jié)算辦法、確定點(diǎn)數(shù)調(diào)整系數(shù)和協(xié)調(diào)處理重大問(wèn)題等。市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)DRG點(diǎn)數(shù)法改革工作的具體實(shí)施。

第二章  總額預(yù)算管理

　　第六條 總額預(yù)算按照 “以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則合理編制。職工醫(yī)保和居民醫(yī)?；鸾y(tǒng)一納入總額預(yù)算，實(shí)行分賬核算，以年度醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算為基礎(chǔ)，確定全市醫(yī)?；鹬С瞿甓瓤傤~控制目標(biāo)。

　　第七條 醫(yī)?；饘?shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金以當(dāng)年度醫(yī)?；鹗杖肟傤~為基數(shù)，按照本市總額預(yù)算管理規(guī)定的比例提取。

　　第八條 醫(yī)?；鹱≡嘿M(fèi)用總額預(yù)算包括年度市內(nèi)和市外住院的醫(yī)?；鹬С?。按照統(tǒng)籌區(qū)上年度醫(yī)保基金決算總額和醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)率確定。

　　當(dāng)年度醫(yī)?；鹱≡嘿M(fèi)用預(yù)算總額=上年度醫(yī)?；鹱≡嘿M(fèi)用決算總額×（1+醫(yī)?；鹉甓戎С鲈鲩L(zhǎng)率）

　?。ㄒ唬┥夏甓柔t(yī)?；鹱≡嘿M(fèi)用決算總額含醫(yī)?；鸾Y(jié)余留用部分，不含合理超支分擔(dān)及重大疫情或突發(fā)公共衛(wèi)生事件等臨時(shí)追加預(yù)算部分。

　?。ǘ┽t(yī)保基金年度支出增長(zhǎng)率由市醫(yī)保部門(mén)會(huì)同市財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門(mén)，組織市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、緊密型醫(yī)共體及其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，綜合考慮下一年度收入預(yù)算、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、重大政策調(diào)整、異地就醫(yī)和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、能力等因素，通過(guò)協(xié)商談判方式確定，原則上不超過(guò)省、市下達(dá)的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率控制目標(biāo)。

　　第九條 當(dāng)年度可分配醫(yī)?；鹱≡嘿M(fèi)用總額（下稱(chēng)“可分配總額”）按如下方法計(jì)算：

　　可分配總額=當(dāng)年度醫(yī)?；鹱≡嘿M(fèi)用預(yù)算總額-異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算住院費(fèi)用-零星報(bào)銷(xiāo)住院費(fèi)用（不含已納入醫(yī)院按DRG點(diǎn)數(shù)結(jié)算部分）-大病保險(xiǎn)保費(fèi)支出-其他醫(yī)?；鹬Ц斗秶闹С鲑M(fèi)用+當(dāng)年度按DRG點(diǎn)數(shù)結(jié)算參保人大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)支付額

　　第十條 對(duì)于確因政策變動(dòng)、重大疫情或突發(fā)公共衛(wèi)生事件等客觀因素，導(dǎo)致醫(yī)?；鹬С霭l(fā)生重大變動(dòng)的，當(dāng)年度可分配總額應(yīng)給予合理調(diào)整。調(diào)整額度由市醫(yī)保部門(mén)會(huì)同市財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門(mén)協(xié)商確定。年終決算時(shí)，根據(jù)市外異地住院支出實(shí)際情況對(duì)年度市內(nèi)住院費(fèi)用預(yù)算總額進(jìn)行調(diào)整。

　　第十一條 健全“總額控制、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制。年度決算出現(xiàn)結(jié)余或超支的，應(yīng)在分析原因、厘清責(zé)任的基礎(chǔ)上，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)?；鸢匆欢ū壤粲没蚍謸?dān)。

　　年度決算結(jié)余，結(jié)余部分再次分配各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用；年度決算超支，先用醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金予以補(bǔ)償，不足部分由醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)20%、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)80%。

第三章   DRG管理

　　第十二條 全市統(tǒng)一執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保部門(mén)頒布的疾病診斷、手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)保藥品、醫(yī)保醫(yī)用耗材分類(lèi)與代碼和醫(yī)保結(jié)算清單等標(biāo)準(zhǔn)。

　　全市的DRG分組使用國(guó)家版CHS-DRG分組方案進(jìn)行分組，DRG分組標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)保部門(mén)頒布并定期調(diào)整。

　　第十三條 病組管理。病組分為穩(wěn)定和不穩(wěn)定病組。病例數(shù)＞5且組內(nèi)變異系數(shù)（CV）＜1的病組為穩(wěn)定病組，反之為不穩(wěn)定病組；組內(nèi)病例數(shù)＞5且CV≥1的病組，經(jīng)中間區(qū)段法再次裁剪后，CV＜1的納入穩(wěn)定病組，其他納入不穩(wěn)定病組。

　　穩(wěn)定病組分為高倍率、低倍率與正常病例。

　?。ㄒ唬└弑堵什±侵福?/span>

　　1.屬于基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)≤100的病組且費(fèi)用高于本病組平均住院費(fèi)用3倍的病例；

　　2.屬于100＜基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)≤200的病組且費(fèi)用高于本病組平均住院費(fèi)用2.5倍的病例；

　　3.屬于200＜基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)≤300的病組且費(fèi)用高于本病組平均住院費(fèi)用2倍的病例；

　　4.屬于基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)＞300的病組且費(fèi)用高于本病組平均住院費(fèi)用1.5倍的病例。

　　（二）低倍率病例是指：穩(wěn)定病組中，住院費(fèi)用低于本病組平均住院費(fèi)用0.4倍的病例。

　?。ㄈ┢渌±秊檎２±?。

　　第十四條  不穩(wěn)定病組的病例、穩(wěn)定病組中的高倍率病例、無(wú)法分入已有病組的病例，列入特病單議范圍。特病單議由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專(zhuān)家評(píng)審，原則上每季度召開(kāi)一次評(píng)審會(huì)議，對(duì)特病單議病例進(jìn)行評(píng)審并核準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)。特病單議評(píng)審流程及規(guī)則由市醫(yī)保部門(mén)另行規(guī)定。

第四章 點(diǎn)數(shù)法支付

　　第十五條  基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)計(jì)算（保留2位小數(shù)）：

　　穩(wěn)定病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=（本病組平均住院醫(yī)療費(fèi)用÷全市平均住院醫(yī)療費(fèi)用）×100；

　　不穩(wěn)定病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=（本病組的中位住院醫(yī)療費(fèi)用÷全市平均住院醫(yī)療費(fèi)用）×100。

　　第十六條  點(diǎn)數(shù)調(diào)整系數(shù)旨在體現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的醫(yī)療服務(wù)成本、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)能力等差異，根據(jù)醫(yī)療資源分布和醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位、醫(yī)院等級(jí)、歷史醫(yī)療費(fèi)用、診療服務(wù)能力、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、弱勢(shì)學(xué)科扶持等因素設(shè)置。本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)數(shù)調(diào)整系數(shù)由成本差異系數(shù)、行為引導(dǎo)系數(shù)、分級(jí)管理系數(shù)、基礎(chǔ)病組系數(shù)組成。

　?。ㄒ唬┏杀静町愊禂?shù)=該等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本DRG組的平均住院費(fèi)用÷全市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)本DRG組的平均住院費(fèi)用，其中新納入的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本差異系數(shù)按同級(jí)別系數(shù)確定。

　?。ǘ┬袨橐龑?dǎo)系數(shù)由人次人頭比、次均費(fèi)用增長(zhǎng)率、參保人費(fèi)用負(fù)擔(dān)比例增長(zhǎng)率、住院率、病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量等考核指標(biāo)系數(shù)當(dāng)構(gòu)成。

　　行為引導(dǎo)系數(shù)=（人次人頭比考核系數(shù)+次均費(fèi)用考核系數(shù)+參保人負(fù)擔(dān)比例考核系數(shù)+住院率考核系數(shù)+病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量考核系數(shù)）/5，該系數(shù)設(shè)為0.95、1、1.05三個(gè)檔次。

　　1.人次人頭比考核系數(shù)=同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均人次人頭比增長(zhǎng)率÷該醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際人次人頭比增長(zhǎng)率

　　2.次均費(fèi)用考核系數(shù)=同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)率÷該醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)率

　　3.參保人負(fù)擔(dān)比例考核系數(shù)=同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人負(fù)擔(dān)比例增長(zhǎng)率÷該醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人負(fù)擔(dān)比例增長(zhǎng)率

　　4.住院率考核系數(shù)=同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院增長(zhǎng)率÷該醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院增長(zhǎng)率

　　5.病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量考核系數(shù)=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁(yè)填寫(xiě)準(zhǔn)確率÷所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均的病案首頁(yè)填寫(xiě)準(zhǔn)確率

　?。ㄈ┓旨?jí)管理系數(shù)結(jié)合協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理規(guī)定，AAA級(jí)在成本差異系數(shù)基礎(chǔ)上加成1.5個(gè)百分點(diǎn)，AA級(jí)在成本差異數(shù)基礎(chǔ)上加成0.5個(gè)百分點(diǎn)。

　?。ㄋ模榇龠M(jìn)分級(jí)診療，選取部分病組臨床路徑變異度低、費(fèi)用穩(wěn)定的病組作為基層病組，推行基層病組同病同治同價(jià)，全市所有基層病組的醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)數(shù)調(diào)整系數(shù)按該病組基本系數(shù)計(jì)算。

　　第十七條  病例點(diǎn)數(shù)計(jì)算：

　　（一）住院過(guò)程完整的正常病例及高倍率病例預(yù)撥點(diǎn)數(shù)=對(duì)應(yīng)病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×點(diǎn)數(shù)調(diào)整系數(shù)；

　　（二）住院過(guò)程不完整的病例及低倍率病例預(yù)撥點(diǎn)數(shù)=對(duì)應(yīng)病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×（實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用÷該病組住院平均費(fèi)用），最高不得超過(guò)該病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)；

　　（三）無(wú)法分入已有病組的病例、因病施治但費(fèi)用超常的病例，按特病單議規(guī)則，其點(diǎn)數(shù)由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專(zhuān)家討論確定。

　?。ㄋ模┎∪顺鲈汉?5日內(nèi)再次以同一病組住院且無(wú)合理理由的，原則上將前一次住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的點(diǎn)數(shù)進(jìn)行減半計(jì)算（惡性腫瘤放、化療等符合療程規(guī)定的情況除外）。

　?。ㄎ澹┎∪顺鲈汉?5日內(nèi)因同一疾病的延續(xù)治療再次入院，原則上本次住院費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁７想p向轉(zhuǎn)診規(guī)定并通過(guò)汕尾市雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)在24小時(shí)內(nèi)辦理轉(zhuǎn)入院手續(xù)的病例，按住院過(guò)程不完整病例計(jì)算點(diǎn)數(shù)。

　　第十八條  高倍率病例特病單議核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù)=核準(zhǔn)追加倍數(shù)×該病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)；核準(zhǔn)追加倍數(shù)=（該病例總費(fèi)用-不合理醫(yī)療費(fèi)用）÷全市該病組平均住院費(fèi)用-病組高倍率界值。

　　不穩(wěn)定病組的病例、無(wú)法分入已有病組的病例，其特病單議核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù)=（病例總費(fèi)用-不合理醫(yī)療費(fèi)用）÷全市平均住院費(fèi)用×100-預(yù)撥點(diǎn)數(shù)。

　　第十九條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展符合衛(wèi)生健康部門(mén)相關(guān)規(guī)定、統(tǒng)籌區(qū)首次施行的醫(yī)療新技術(shù)時(shí)，建立創(chuàng)新單議組，原則上按項(xiàng)目付費(fèi)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。下一個(gè)醫(yī)保年度，創(chuàng)新單議組符合分組條件的，納入分組體系按DRG點(diǎn)數(shù)法支付。根據(jù)中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)，逐步建立符合中醫(yī)藥特色的DRG付費(fèi)體系。

　　第二十條  市醫(yī)保部門(mén)每年根據(jù)上年度DRG付費(fèi)結(jié)算情況，提出DRG分組、基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)和點(diǎn)數(shù)調(diào)整系數(shù)調(diào)整方案，組織DRG付費(fèi)管理聯(lián)席會(huì)議審議后公布，原則上每年更新并公布一次，期間不作變動(dòng)。

第五章  基金結(jié)算

　　第二十一條  建立月度預(yù)付與年終清算的基金結(jié)算機(jī)制，按照“總額控制、點(diǎn)數(shù)計(jì)算、按月預(yù)付、年終清算”原則，將年度可分配資金總額按各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總點(diǎn)數(shù)分配結(jié)算。

　?。ㄒ唬┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月15日（節(jié)假日順延，下同）前，完成上月住院病歷的病案上傳工作。對(duì)于當(dāng)月結(jié)算，次月漏傳、超過(guò)時(shí)限上傳的病例，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)次月不予結(jié)算，統(tǒng)一于年終清算時(shí)一并結(jié)算。

　?。ǘ┽t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月18日前完成第一次病例分組及初次分組結(jié)果下發(fā)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收到分組結(jié)果后，于每月30日內(nèi)完成病例初審結(jié)果的核對(duì)、校正和申訴工作；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)在次月15日前完成病例調(diào)整、終審以及月度撥付工作，終審結(jié)果下發(fā)后作為年度結(jié)算的依據(jù)。

　?。ㄈ┰露葥芨顿Y金按應(yīng)支付結(jié)算月度預(yù)付金的95%，預(yù)留5%作為服務(wù)質(zhì)量保證金，并將當(dāng)月定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按點(diǎn)數(shù)結(jié)算病組的參保人員住院、大病保險(xiǎn)“二次補(bǔ)償”支付總額合并支付。

　　第二十二條  月度預(yù)付辦法如下：

　?。ㄒ唬┊?dāng)月預(yù)付點(diǎn)值=（上年度可分配資金總額÷12個(gè)月+本市參保人當(dāng)月在本地住院的實(shí)際總醫(yī)療費(fèi)用-本市參保人當(dāng)月在本地住院的實(shí)際統(tǒng)籌基金總額-本市參保人當(dāng)月在本地住院的實(shí)際大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)基金總額）÷月度預(yù)核總點(diǎn)數(shù)。月度預(yù)核總點(diǎn)數(shù)為全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度收治住院病例預(yù)核總點(diǎn)數(shù)之和。具體按以下方法計(jì)算：

　　1.穩(wěn)定病組中正常病例預(yù)核點(diǎn)數(shù)=對(duì)應(yīng)病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×點(diǎn)數(shù)調(diào)整系數(shù)；

　　2.低倍率病例預(yù)核點(diǎn)數(shù)=對(duì)應(yīng)病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×（該病例實(shí)際發(fā)生總醫(yī)療費(fèi)用÷全市該病組次均住院醫(yī)療費(fèi)用）；

　　3.高倍率病例預(yù)核點(diǎn)數(shù)=對(duì)應(yīng)的病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×點(diǎn)數(shù)調(diào)整系數(shù)+最高核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù)。其中最高核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù)=最高核準(zhǔn)追加倍數(shù)×對(duì)應(yīng)的病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)，最高核準(zhǔn)追加倍數(shù)=該病例總費(fèi)用÷全市該病組次均住院醫(yī)療費(fèi)用-上限裁剪倍率；

　　其中上限裁剪倍率按第十三條第（一）點(diǎn)高倍率病例點(diǎn)數(shù)對(duì)應(yīng)倍率確定。

　　4.非穩(wěn)定病組、無(wú)法入組的病例最高預(yù)核點(diǎn)數(shù)=病例總醫(yī)療費(fèi)用÷全部病組住院次均費(fèi)用×100。

　?。ǘ┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)付費(fèi)用=[當(dāng)月該醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付總點(diǎn)數(shù)×月度預(yù)付點(diǎn)值-（本市參保人當(dāng)月在本地住院的實(shí)際總醫(yī)療費(fèi)用-本市參保人當(dāng)月在本地住院的實(shí)際統(tǒng)籌基金總額-本市參保人當(dāng)月在本地住院的實(shí)際大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)基金總額）]×95%預(yù)付比例-該月審核扣款。月度審核扣款總額為針對(duì)出院病例進(jìn)行審核的違規(guī)金額合計(jì)。月度預(yù)付總點(diǎn)數(shù)為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度收治住院病例預(yù)付總點(diǎn)數(shù)之和。具體計(jì)算辦法：

　　1.穩(wěn)定病組中正常病例、低倍率病例的預(yù)付點(diǎn)數(shù)=第二十二條第（一）點(diǎn)對(duì)應(yīng)病例預(yù)核點(diǎn)數(shù)；

　　2.高倍率病例預(yù)付點(diǎn)數(shù)=該病組正常病例預(yù)付點(diǎn)數(shù)，即對(duì)應(yīng)病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×點(diǎn)數(shù)調(diào)整系數(shù)；

　　3.非穩(wěn)定病組、無(wú)法入組病例預(yù)付點(diǎn)數(shù)=病例總醫(yī)療費(fèi)用÷全部病組住院次均費(fèi)用×100。

　?。ㄈ┰谛履甓裙糄RG分組結(jié)果、基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)和點(diǎn)數(shù)調(diào)整系數(shù)之前，用上年度的分組結(jié)果以及點(diǎn)數(shù)調(diào)整系數(shù)計(jì)算月度預(yù)結(jié)算，年度清算時(shí)再將公布分組之前的月度結(jié)算病案按新的分組和系數(shù)重新進(jìn)行分組、計(jì)算。

　　第二十三條  年度清算辦法如下：

　　（一）全市年度點(diǎn)值=[全市當(dāng)年度可分配資金總額+（本市參保人當(dāng)年度在本地住院的實(shí)際總醫(yī)療費(fèi)用-本市參保人當(dāng)年度在本地住院的實(shí)際統(tǒng)籌基金總額-本市參保人當(dāng)年度在本地住院的實(shí)際大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)基金總額）]÷年度總點(diǎn)數(shù)。

　　（二）年度總點(diǎn)數(shù)=統(tǒng)籌區(qū)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度總點(diǎn)數(shù)之和。

　　其中，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度總點(diǎn)數(shù)=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病例總點(diǎn)數(shù)±獎(jiǎng)罰點(diǎn)數(shù)。

　　第二十四條  年度各病例點(diǎn)數(shù)計(jì)算：

　?。ㄒ唬┱２±牟±c(diǎn)數(shù)=對(duì)應(yīng)病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×點(diǎn)數(shù)調(diào)整系數(shù)。

　?。ǘ┑捅堵实牟±c(diǎn)數(shù)=對(duì)應(yīng)病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×（該病例實(shí)際發(fā)生總醫(yī)療費(fèi)用÷全市該病組次均住院醫(yī)療費(fèi)用），最高不超過(guò)該病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)；

　?。ㄈ?duì)疑難危重、病情復(fù)雜且無(wú)法入組的特殊病例，如病例數(shù)量過(guò)少、組內(nèi)資源消耗差異過(guò)大、開(kāi)展新技術(shù)(符合衛(wèi)生健康行政部門(mén)相關(guān)規(guī)定且為本市首次施行的醫(yī)療新技術(shù))且無(wú)相應(yīng)歷史數(shù)據(jù)等特殊病例，由市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期組織專(zhuān)家進(jìn)行特病單議確定相應(yīng)點(diǎn)數(shù)，作為年度結(jié)算的依據(jù)。特病單議病例點(diǎn)數(shù)按以下方法計(jì)算：

　　1.非穩(wěn)定病組、無(wú)法入組病例點(diǎn)數(shù)=（該病例總醫(yī)療費(fèi)用-不合理醫(yī)療費(fèi)用）÷全部病組次均住院醫(yī)療費(fèi)用×100。

　　2.高倍率病例點(diǎn)數(shù)=對(duì)應(yīng)的病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×點(diǎn)數(shù)調(diào)整系數(shù)+核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù)。其中核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù)=核準(zhǔn)追加倍數(shù)×對(duì)應(yīng)的病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)，核準(zhǔn)追加倍數(shù)=（該病例總費(fèi)用-不合理醫(yī)療費(fèi)用）÷全市該病組次均住院醫(yī)療費(fèi)用-上限裁剪倍率。

　　第二十五條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院基本醫(yī)療費(fèi)用以每年1月1日至12月31日為一個(gè)結(jié)算年度。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)申報(bào)結(jié)算年度醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)原則上在每年3月底完成上年度年度清算工作，并按照服務(wù)協(xié)議等有關(guān)規(guī)定結(jié)算服務(wù)質(zhì)量保證金。

　　第二十六條  年度清算時(shí)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)償付總額（下稱(chēng)“年度應(yīng)償付總額”）=全市年度點(diǎn)值×年度總點(diǎn)數(shù)-（本市參保人當(dāng)年度在本地住院的實(shí)際總醫(yī)療費(fèi)用-本市參保人當(dāng)年度在本地住院的實(shí)際統(tǒng)籌基金總額-本市參保人當(dāng)年度在本地住院的實(shí)際大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)基金總額）

　　年度清算應(yīng)償付額=年度應(yīng)償付總額-月預(yù)付金額總額。

　　1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)保基金報(bào)銷(xiāo)總額＜年度應(yīng)償付總額70%的，按實(shí)際醫(yī)?；饒?bào)銷(xiāo)總額作為年度應(yīng)償付總額；

　　2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)?；饒?bào)銷(xiāo)總額≥年度應(yīng)償付總額70%且＜年度應(yīng)償付總額90%的，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)際醫(yī)?；饒?bào)銷(xiāo)總額的110%作為年度應(yīng)償付總額。

　　3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)際醫(yī)保基金報(bào)銷(xiāo)總額≥年度應(yīng)償付總額90%的，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院年度應(yīng)償付總額作為年度實(shí)際支付總額。

　　第二十七條  各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范臨床診療行為，因病施治、合理用藥，不得增加參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)，個(gè)人政策范圍外自費(fèi)費(fèi)用（醫(yī)藥用耗材除外）比例原則上控制在10%以?xún)?nèi)。對(duì)高于當(dāng)年度總醫(yī)療費(fèi)用10%部分，年度清算時(shí)，在年度應(yīng)償付總額中扣除，并在簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議中予以明確。

　　第二十八條  支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展新技術(shù)，提升專(zhuān)科服務(wù)能力。新技術(shù)的開(kāi)展應(yīng)符合衛(wèi)生健康部門(mén)相關(guān)規(guī)定，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出報(bào)備申請(qǐng)，經(jīng)組織專(zhuān)家評(píng)議，可按其醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格合理確定點(diǎn)數(shù)，作為年終清算的依據(jù)。

　　鼓勵(lì)符合日間手術(shù)資格條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展“日間手術(shù)”，“日間手術(shù)”病例與其他符合DRG點(diǎn)數(shù)法范圍的病例一同入組，按照一般病組病例點(diǎn)數(shù)核算。

　　第二十九條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)撥付年度周轉(zhuǎn)金，用于為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的資金周轉(zhuǎn)。年度周轉(zhuǎn)金核撥額度原則上不得超過(guò)上年度該醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金記賬住院醫(yī)療費(fèi)用2個(gè)月平均值。

第六章  緊密型醫(yī)共體結(jié)算

　　第三十條  緊密型醫(yī)共體（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)共體”）是指實(shí)現(xiàn)了人、財(cái)、物一體化的縣域緊密型醫(yī)共體和城市醫(yī)療集團(tuán)。

　　醫(yī)共體縣域內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用結(jié)算按照本辦法規(guī)定，統(tǒng)一采用總額預(yù)算下的DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)結(jié)算。

　　第三十一條  縣域?qū)嵭嗅t(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理，年度預(yù)算總額由市醫(yī)保部門(mén)會(huì)同市財(cái)政、衛(wèi)生健康部門(mén)核定。

　　縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門(mén)會(huì)同本級(jí)財(cái)政、衛(wèi)生健康部門(mén)結(jié)合縣域醫(yī)保基金收支實(shí)際情況，確定醫(yī)共體年度可分配總額。

　　第三十二條  健全醫(yī)共體建設(shè)監(jiān)測(cè)指標(biāo)評(píng)價(jià)體系，通過(guò)醫(yī)共體就醫(yī)秩序、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力、醫(yī)療衛(wèi)生資源利用情況等維度，重點(diǎn)考核縣域內(nèi)住院人次比、就診率、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位使用率等指標(biāo)，采用定性、定量指標(biāo)監(jiān)測(cè)醫(yī)共體建設(shè)工作落實(shí)情況，推動(dòng)醫(yī)共體良性發(fā)展。

　　第三十三條  支持醫(yī)共體發(fā)展，建立激勵(lì)約束機(jī)制。年度清算時(shí)，按照“總額控制、結(jié)余留用、合理超支共擔(dān)”的原則，給予獎(jiǎng)勵(lì)補(bǔ)充。

第七章 保障機(jī)制

　　第三十四條  市醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門(mén)要按各自職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督管理。市醫(yī)保局要牽頭組織制定相關(guān)配套政策，監(jiān)督指導(dǎo)支付方式改革推進(jìn)工作。市財(cái)政局要將改革成效作為緊密型醫(yī)共體建設(shè)獎(jiǎng)補(bǔ)資金分配的重要因素。市衛(wèi)生健康局要加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)，優(yōu)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效評(píng)價(jià)，完善考核辦法。

　　第三十五條  市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)牽頭建立與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制，及時(shí)解決DRG點(diǎn)數(shù)法實(shí)施過(guò)程中遇到問(wèn)題。完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院費(fèi)用的控制效果、醫(yī)?？?jī)效考核和分配情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理范圍。

　　第三十六條  加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解住院、升級(jí)診斷、病案首頁(yè)填寫(xiě)不規(guī)范、提供醫(yī)療服務(wù)不足、推諉病患、提高自費(fèi)比例等行為，根據(jù)《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》進(jìn)行處理；情節(jié)嚴(yán)重的，按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等給予相應(yīng)處罰，并予以通報(bào)、約談負(fù)責(zé)人、追究相關(guān)責(zé)任。

　　第三十七條  建立考核獎(jiǎng)罰點(diǎn)數(shù)管理機(jī)制。對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度清算時(shí)，將考核獎(jiǎng)罰點(diǎn)數(shù)計(jì)入該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度總點(diǎn)數(shù)中。

第八章  附 則

　　第三十八條  本辦法實(shí)施后，執(zhí)行期間按點(diǎn)數(shù)結(jié)算的病組、住院床日費(fèi)用、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)重系數(shù)等指標(biāo)需調(diào)整的，由市醫(yī)保局會(huì)同市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康局確定并聯(lián)合公布。

　　第三十九條  本辦法實(shí)施過(guò)程遇重大事項(xiàng)，可根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)臨時(shí)調(diào)整有關(guān)規(guī)定，由市醫(yī)保局會(huì)同市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康局研究決定。

　　第四十條  本辦法從2021年7月1日起模擬試行，試行期半年，試行期間按病種分值付費(fèi)與DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)兩種結(jié)算方式同步并行，2021年度住院醫(yī)療費(fèi)用清算仍按原病種分值付費(fèi)結(jié)算辦法執(zhí)行。

　　第四十一條  本辦法從2022 年1月1日起正式施行，有效期三年,《汕尾市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法（2021年修訂）》（汕醫(yī)?！?020〕36號(hào)）同時(shí)廢止。

　　第四十二條  本辦法由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。