為支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展新技術(shù)，規(guī)范特病單議申請，保障特病認(rèn)定的合理性，鼓勵定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治疑難重癥，提升?？品?wù)能力，根據(jù)《汕尾市基本醫(yī)療保險基金住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法（試行）》（汕醫(yī)?！?021〕55號）有關(guān)規(guī)定，我局起草了《汕尾市DRG付費(fèi)特病單議經(jīng)辦規(guī)程》（征求意見稿）。本著公平、公正、公開的原則，現(xiàn)將該征求意見稿進(jìn)行公示，任何單位和個人若有修改意見，可于公示期內(nèi)以書面形式向我局提出（同時將電子版發(fā)送至郵箱）。意見應(yīng)當(dāng)簽署真實(shí)姓名或加蓋單位公章，并注明聯(lián)系方式。

　　公示時間：2021年7月12日至7月21日

　　聯(lián)系方式： 0660-3600603、3600606（傳真）。

　　地址：汕尾市城區(qū)政和路市計(jì)劃生育服務(wù)中心大樓汕尾市醫(yī)療保障局待遇保障和醫(yī)藥服務(wù)管理科（502室）

　　郵箱：swylbzdy@163.com

　　郵編：516600

　　附件：汕尾市DRG付費(fèi)特病單議經(jīng)辦規(guī)程（征求意見稿）

汕尾市DRG付費(fèi)特病單議經(jīng)辦規(guī)程

(征求意見稿）

　　為支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展新技術(shù)，規(guī)范特病單議申請，保障特病認(rèn)定的合理性，鼓勵定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治疑難重癥，提升?？品?wù)能力，根據(jù)《汕尾市基本醫(yī)療保險基金住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法（試行）》（汕醫(yī)保〔2021〕55號）有關(guān)規(guī)定，制定本規(guī)程。

　　一、適用范圍

　?。ㄒ唬┘痹\入院的危急癥搶救患者；

　?。ǘ┮言卺t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的新技術(shù)項(xiàng)目（可暫先按項(xiàng)目付費(fèi)執(zhí)行一年后，再根據(jù)數(shù)據(jù)進(jìn)行測算，修訂該病種分組的支付標(biāo)準(zhǔn)）；

　?。ㄈ┚允中g(shù)操作為主要治療手段的?？苹颊?；

　?。ㄋ模┓欠€(wěn)定病組的病例、穩(wěn)定病組中的高倍率病例、無法分入已有病組的病例（其中穩(wěn)定病組中的高倍率病例可視情況納入特病單議病例評審會議）；

　?。ㄎ澹┙?jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)可申請按項(xiàng)目付費(fèi)的其他情況。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)臨床需要，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請?zhí)厥饣颊咛夭巫h，但申請的病例數(shù)，原則上不得超過當(dāng)月本院符合DRG付費(fèi)類型出院總?cè)舜蔚?%（按比例計(jì)算不夠1例，可按1例申請）。

　　二、申請程序

　?。ㄒ唬┥暾埩鞒蹋憾c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月查看病例分組結(jié)果，對上一結(jié)算周期內(nèi)符合第一條情形的特殊病例，在公示反饋期內(nèi)通過DRG付費(fèi)系統(tǒng)，逐例申請?zhí)夭巫h；申請時，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過醫(yī)保綜合云服務(wù)平臺DRG付費(fèi)系統(tǒng)（以下簡稱DRG付費(fèi)系統(tǒng)）的特病單議通道向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請事由，反饋期內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未申請?zhí)夭巫h的，截止時間過后，視為醫(yī)療機(jī)構(gòu)放棄特病單議，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再受理特病單議申請。

　?。ǘ┨峤徊牧希憾c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG付費(fèi)系統(tǒng)申請?zhí)夭巫h通過后，自行收集病例資料，待特病單議現(xiàn)場評審時提供專家評審。報送的材料：

　　1.《汕尾市基本醫(yī)療保險DRG付費(fèi)特病單議申請表》（附件1.docx）或《汕尾市基本醫(yī)療保險新技術(shù)DRG申請表》（附件2.docx）。

　　2.《汕尾市基本醫(yī)療保險DRG付費(fèi)特病單議匯總表》（附件3.docx）。

　　3.電子病歷及相關(guān)材料（包括住院病歷、病案首頁、病情記錄、醫(yī)囑、檢查、化驗(yàn)報告單、手術(shù)記錄、特殊藥品、特殊耗材或特殊檢查治療使用情況等），要求為電子文檔（也可以是圖片或掃描文件），文檔按“醫(yī)院+參保人姓名+結(jié)算序號”命名。

　　每季度首月10日前，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將上季度擬申請進(jìn)行特病單議的病例電子文檔同時報送到市、縣醫(yī)保中心。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG付費(fèi)系統(tǒng)申請?zhí)夭巫h通過后，自行收集病例資料，待特病單議現(xiàn)場評審時提供專家評審。

　　三、組織評審

　?。ㄒ唬┰u審組織及規(guī)則

　　1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特病單議，由DRG業(yè)務(wù)專家組牽頭組織，從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中抽調(diào)相關(guān)專家（副高職稱以上）組成評審小組進(jìn)行評審。

　　2.評審時實(shí)行專家回避制，即被評審機(jī)構(gòu)的專家不得參與本機(jī)構(gòu)病例的評審。

　　3.評審結(jié)果匯總后由評審專家成員簽名。

　　（二）評審程序

　　1.初審分析：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月反饋期截止后5個工作日內(nèi)（節(jié)假日順延）在DRG付費(fèi)系統(tǒng)完成對上一結(jié)算周期內(nèi)特病單議初審工作，并進(jìn)行數(shù)量統(tǒng)計(jì)及費(fèi)用分析工作。

　　2.病例評審：病例評審以季度為一個周期。根據(jù)申請病例數(shù)量可采取不定期或定期方式組織評審，但每季度第一個月應(yīng)完成上一季度周期特病單議評審。

　?。ㄈ┰u審結(jié)果

　　評審結(jié)果分為符合特病、不符合特病、問題病例三種，評審?fù)瓿珊?，?jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在DRG付費(fèi)系統(tǒng)及時公示。

　　1.對評審結(jié)論符合特病的病例，屬高倍率特病病例的，于次月追加差額點(diǎn)數(shù)；其余特病病例，于年終清算追加點(diǎn)數(shù)。

　　2.對評審結(jié)論為不符合特病的病例，仍按DRG付費(fèi)，原則上不再接受申訴。

　　3.對問題病例查出違規(guī)金額的，按抽取的病例比例擴(kuò)大扣除金額，待年終清算時執(zhí)行違規(guī)扣款。

　　4.評審結(jié)束后，參與評審的專家書面簽字確認(rèn)評審意見表，詳見《汕尾市基本醫(yī)療保險DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)特病單議病例評審意見表》（附件4.docx）。第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)整理匯總評審意見表，形成評審會議紀(jì)要和評審結(jié)果，完成分組調(diào)整和追加點(diǎn)數(shù)等操作，相關(guān)資料予以存檔;市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將評審結(jié)果向醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行通報。

　　四、其他事項(xiàng)

　　（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請前應(yīng)組織院內(nèi)各部門對病例的用藥合理性、檢查合理性和收費(fèi)合理性、編碼準(zhǔn)確性等進(jìn)行核查，提高成本效率意識，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。如因報送材料不全，影響特病單議病例審定的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)責(zé)任。

　?。ǘ┮蚴褂酶咧岛牟摹⒆再M(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用高（含藥品、耗材、診療項(xiàng)目）導(dǎo)致病例進(jìn)入高倍率病例的特病單議病例，不予追加點(diǎn)數(shù)。

　?。ㄈ┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因編碼錯誤導(dǎo)致入組錯誤而進(jìn)入高倍率病例的，不予追加點(diǎn)數(shù)。

　?。ㄋ模┦褂梅潜匾挠盟帯z查、治療和高值耗材等，相關(guān)費(fèi)用經(jīng)專家評審核定后按不合理醫(yī)療費(fèi)用扣減。

　　（五）經(jīng)專家評審，屬于“高套點(diǎn)數(shù)”“分解住院”“體檢住院”“不符合入出院指征”等行為的，按照相關(guān)文件規(guī)定“不予結(jié)算病例點(diǎn)數(shù)，并扣減相應(yīng)病例點(diǎn)數(shù)的2倍”。