根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法>的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號(hào)）規(guī)定，為加強(qiáng)門診特定病種管理工作，結(jié)合我市實(shí)際，我局起草了《汕尾市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法（征求意見稿）》。本著公平、公正、公開的原則，現(xiàn)將該征求意見稿進(jìn)行公示，任何單位和個(gè)人若有修改意見，可于公示期內(nèi)以書面形式向我局提出（同時(shí)將電子版發(fā)送至郵箱）。意見應(yīng)當(dāng)簽署真實(shí)姓名或加蓋單位公章，并注明聯(lián)系方式。

　　公示時(shí)間：2021年4月16日至4月26日。

　　聯(lián)系方式:0660-3600603、3600606（傳真）。

　　地址：汕尾市城區(qū)政和路市計(jì)劃生育服務(wù)中心大樓汕尾市醫(yī)療保障局待遇保障和醫(yī)藥服務(wù)管理科（502室）

　　郵箱：SWYLBZDY@163.com

　　郵編：516600

汕尾市醫(yī)療保障局

2021年4月16日

汕尾市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法

（征求意見稿）

第一章 總則

　　第一條 為進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系，提高門診特定病種保障水平，減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條 門診特定病種（以下簡(jiǎn)稱門特）是指診斷明確、病情相對(duì)穩(wěn)定、需在門診長期治療或診療方案明確的疾病。門特醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

　　第三條 我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）參保人員的門特保障適用本辦法。

　　第四條 市醫(yī)療保障部門根據(jù)國家、省的有關(guān)規(guī)定，制定全市門特相關(guān)政策，并指導(dǎo)各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門開展門特工作。各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)門特政策的組織實(shí)施，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門特的經(jīng)辦管理服務(wù)工作，并協(xié)助醫(yī)療保障行政部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展監(jiān)督檢查。

第二章 待遇保障

　　第五條  我市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門特范圍，詳見《汕尾市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種范圍及待遇標(biāo)準(zhǔn)表》（詳見附表），日后按省的文件規(guī)定增加門特范圍，保持與省門特范圍一致，不再新增地方門特病種。

　　第六條 門特不設(shè)起付線，符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)保分別設(shè)定政策范圍內(nèi)支付比例及年度最高支付限額（詳見附表）。其中以下病種政策范圍內(nèi)支付比例參照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　?。ㄒ唬┚穹至寻Y；

　?。ǘ┓至亚楦行哉系K；

　?。ㄈ┏志玫耐胄哉系K（偏執(zhí)性精神病）；

　?。ㄋ模╇p相（情感）障礙；

　?。ㄎ澹┌d癇所致精神障礙；

　?。┚癜l(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙；

　?。ㄆ撸┞阅I功能不全（血透治療）；

　?。ò耍┞阅I功能不全（腹透治療）；

　?。ň牛盒阅[瘤（化療，含生物靶向藥物、內(nèi)分泌治療）；

　?。ㄊ盒阅[瘤（放療）。

　　第七條參保人員符合條件同時(shí)享有多個(gè)門特病種的，以其中年限額最高的一個(gè)病種作為年度限額標(biāo)準(zhǔn)，參保病人患病住院期間不得同時(shí)享受門特醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第八條  為減輕我市尿毒癥病人門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)，在本市范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院門診透析治療發(fā)生的治療費(fèi)用（包含血透費(fèi)、監(jiān)測(cè)費(fèi)、透析器、血液管路等透析診療、材料費(fèi)），職工醫(yī)保參保人單次個(gè)人負(fù)擔(dān)55元；居民醫(yī)保參保人單次個(gè)人負(fù)擔(dān)100元。醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)院門診透析結(jié)算采用定額結(jié)算，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院在服務(wù)協(xié)議中明確。尿毒癥門診透析治療所需的藥品費(fèi)用，參照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　第九條 參保人員門特醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，其個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定納入大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助保障范圍。

第三章管理服務(wù)

　　第十條 各級(jí)醫(yī)療保障部門從符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定可開展相應(yīng)門特診斷及治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，除由市醫(yī)療保障局依據(jù)醫(yī)療許可范圍及醫(yī)療專家配備統(tǒng)一向社會(huì)直接公布的情形外，其他情形的門特診斷及治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過協(xié)議管理確定。

　　第十一條  為鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（主要包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）加強(qiáng)慢性病管理，所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均可開展高血壓、糖尿病的門特治療資格。

　　第十二條 參保人員享受門特待遇須經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，選定符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。既往已確診的參保人員，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)既往化驗(yàn)單、診斷書等予以審核確認(rèn)。選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上一年內(nèi)不變更，參保人員確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理變更手續(xù)。

　　第十三條  根據(jù)病種性質(zhì)和相應(yīng)疾病臨床診療規(guī)范明確門特準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和待遇享受有效期，具體按照《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》（粵醫(yī)保函〔2020〕483號(hào)）等省醫(yī)療保障部門制定的政策執(zhí)行。

　　第十四條  門特實(shí)施備案管理。參保人員申請(qǐng)門特時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照相應(yīng)門特準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)予以審核確認(rèn)，并將相關(guān)審核確認(rèn)信息上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。

　　第十五條 參保人員憑選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方、就醫(yī)憑證，可按規(guī)定在本市定點(diǎn)零售藥店配藥，實(shí)行直接結(jié)算，具體方案另行制定。

　　第十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照因病施治、合理用藥的原則，可根據(jù)病情需要將門特單次處方醫(yī)保用藥量延長到12周。

　　第十七條  參保人按規(guī)定在指定的異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門特費(fèi)用，由各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按省內(nèi)異地及跨省異地就醫(yī)有關(guān)規(guī)定給予聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。因特殊原因不能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，各地醫(yī)保經(jīng)辦按規(guī)定給予報(bào)銷。

第四章  基金監(jiān)管

　　第十八條   定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行政策和服務(wù)協(xié)議規(guī)定，不得通過串換藥品、串通病人偽造病歷和檢查資料等違規(guī)行為騙取醫(yī)保基金。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)為參保人員辦理門特審核確認(rèn)的，參保人員發(fā)生的相應(yīng)門特費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為患者建立并妥善保存電子病歷、在線電子處方、購藥記錄等信息，做到診療、處方、交易、配送可追溯、可監(jiān)管。

　　第十九條  各級(jí)醫(yī)療保障部門加強(qiáng)對(duì)門特的監(jiān)督管理，改進(jìn)監(jiān)管方式，切實(shí)做好門特的日常管理和重點(diǎn)監(jiān)測(cè)工作。加強(qiáng)門特與住院保障的銜接，推動(dòng)合理診療和科學(xué)施治。

　　第二十條  門診機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行國家衛(wèi)生部門制定的診療規(guī)范，合理合法行醫(yī)，不得串通病人捏造病歷資料和檢查資料、串換藥品、非法套取門特基金；一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，按《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》的有關(guān)規(guī)定追回違規(guī)取得的門特基金，并由市醫(yī)開始療保障局視情節(jié)輕重責(zé)令其整改、通報(bào)批評(píng)、取消定點(diǎn)資格，直至追究有關(guān)法律責(zé)任。

　　第二十一條  參保人就診時(shí)應(yīng)尊重醫(yī)務(wù)人員的診療決定，不得干預(yù)醫(yī)務(wù)人員的診療行為，不得弄虛作假、冒名頂替、私自涂改單據(jù)等，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，對(duì)直接責(zé)任人追回已支付的門特費(fèi)用，并視情節(jié)輕重，停止其年內(nèi)門特待遇。對(duì)門特待遇給付有異議的，可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢、反映，或向醫(yī)療保障部門投訴。

　　第二十二條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其授權(quán)的機(jī)構(gòu)，有權(quán)到門診機(jī)構(gòu)檢查或提取醫(yī)療處方、收費(fèi)憑證等與門特有關(guān)的原始和復(fù)印資料，門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)必須配合。對(duì)違反門特規(guī)定造成不合理的門特費(fèi)用開支的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定處理。

第五章  附則

　　第二十三條 門特待遇支付比例、限額等的調(diào)整，由市醫(yī)療保障局根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)?；鹗罩闆r以及醫(yī)療消費(fèi)水平等因素適時(shí)調(diào)整，并按省有關(guān)規(guī)定程序調(diào)整。

　　第二十四條 門特異地就醫(yī)相關(guān)規(guī)定根據(jù)省醫(yī)療保障部門相關(guān)規(guī)定另行制定。

　　第二十五條 本辦法由汕尾市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

　　第二十六條 本辦法從2021年5月日起施行，有效期3年，其中參保人已按規(guī)定申請(qǐng)新增病種的門特待遇可追溯至2021年1月1日。之前其他規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。國家、省有新規(guī)定的從其規(guī)定。

　　附件：汕尾市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種范圍及待遇標(biāo)準(zhǔn)

汕尾市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種范圍及待遇標(biāo)準(zhǔn)