為適度保障人民群眾的醫(yī)保權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療保障制度法定化、決策科學(xué)化、管理規(guī)范化，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2022〕5號）、《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號）等規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，我局起草了《汕尾市醫(yī)療保障待遇清單（征求意見稿）》?，F(xiàn)將該稿公開征求意見，任何單位和個人若有修改意見，可于公示期內(nèi)以書面形式向我局提出（同時將電子版發(fā)送至郵箱）。書面意見請簽署真實(shí)姓名或加蓋單位公章，并注明聯(lián)系方式。

　　公示時間：2022年11月28日至12月7日。

　　聯(lián)系方式:0660-3600603、3600606（傳真）。

　　地址：汕尾市城區(qū)政和路市計劃生育服務(wù)中心大樓汕尾市醫(yī)療保障局待遇保障和醫(yī)藥服務(wù)管理科（502室）

　　郵箱：swylbzdy@163.com

　　郵編：516600

　　汕尾市醫(yī)療保障局

　　2022年11月28日

汕尾市醫(yī)療保障待遇清單（2022年版）

（征求意見稿）

　　一、基本制度

　　（一）基本醫(yī)療保險制度

　　1.職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）：為職工提供基本醫(yī)療保障的制度安排。

　　2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）：為未參加職工醫(yī)?；蚱渌t(yī)療保障制度的全體城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療保障的制度安排。

　　（二）補(bǔ)充醫(yī)療保險制度

　　1.居民大病保險：對居民醫(yī)保參?；颊甙l(fā)生的符合規(guī)定的高額費(fèi)用（含居民大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助）給予進(jìn)一步保障。

　　2.職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助：對參保職工發(fā)生的符合規(guī)定的高額費(fèi)用（含職工大病保險）給予進(jìn)一步保障。

　　（三）醫(yī)療救助制度

　　1.對救助對象參加居民醫(yī)保的個人繳費(fèi)部分給予資助。

　　2.對救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險支付后，個人及其家庭難以承受的符合規(guī)定的自付醫(yī)療費(fèi)用給予救助。

　　二、基本政策框架

　　（一）基本參保政策

　　1.參保范圍。

　　1.1職工醫(yī)保：覆蓋所有用人單位職工。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工醫(yī)保。

　　領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員、因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的工傷職工（包括保留勞動關(guān)系和辦理傷殘退休手續(xù)的人員），應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加職工醫(yī)保。

　　1.2居民醫(yī)保：覆蓋除職工醫(yī)保應(yīng)參保人員或按規(guī)定享有其他保障的人員以外的全體城鄉(xiāng)居民。根據(jù)國家和省政策要求，落實(shí)我市居住證持有人、在我市居住且辦理港澳臺居民居住證的未就業(yè)港澳臺居民在居住地參加居民醫(yī)保的政策。

　　2.醫(yī)療救助資助參保人員范圍。

　　特困人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、低保對象、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員等困難人員。符合醫(yī)療救助條件的困難人員參加居民醫(yī)保按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)給予資助，確保其享受基本醫(yī)療保險待遇。

　　（二）基本籌資政策

　　1.籌資渠道。

　　1.1職工醫(yī)保：職工醫(yī)保由用人單位和個人按規(guī)定繳費(fèi)。靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，由個人按規(guī)定繳費(fèi)。

　　1.2居民醫(yī)保：個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合。

　　1.3醫(yī)療救助：通過各級財政補(bǔ)助、彩票公益金、社會捐助等多渠道。

　　2.繳費(fèi)基數(shù)。

　　2.1職工醫(yī)保用人單位繳費(fèi)基數(shù)為本單位職工繳費(fèi)工資總額，個人繳費(fèi)基數(shù)為本人工資收入。生育保險繳費(fèi)基數(shù)與職工醫(yī)保一致。靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，以個人申報的工資收入為繳費(fèi)基數(shù)。

　　我市以本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資（以本市城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員平均工資和城鎮(zhèn)私營單位就業(yè)人員平均工資加權(quán)計算）為依據(jù)核定繳費(fèi)基數(shù)上下限，上限按照本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的300%確定，下限按照本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的60%確定。

　　2.2失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金期間參加職工醫(yī)保，以本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，應(yīng)當(dāng)繳納的職工醫(yī)保費(fèi)從失業(yè)保險基金中支付，個人不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。

　　2.3因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的工傷職工參加職工醫(yī)保，以工傷職工傷殘津貼為繳費(fèi)基數(shù)，應(yīng)當(dāng)由用人單位繳納的職工醫(yī)保費(fèi)按照規(guī)定由用人單位或工傷保險基金支付，個人按規(guī)定繳費(fèi)。

　　3.籌資標(biāo)準(zhǔn)。

　　3.1職工醫(yī)保：

　　3.1.1統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保：用人單位費(fèi)率為6%，個人費(fèi)率為2%。具體費(fèi)率的調(diào)整按照省醫(yī)療保障局有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　3.1.2單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保：職工醫(yī)保費(fèi)率為4.8%，按省有關(guān)規(guī)定逐步統(tǒng)一單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保費(fèi)率，費(fèi)率與統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保用人單位費(fèi)率一致。

　　3.2居民醫(yī)保：繳費(fèi)與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤。本市居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照不低于國家和省制定的最低標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到2：1以內(nèi)。

　　4.醫(yī)保年度。醫(yī)保年度自公歷1月1日起至12月31日止。

　　5.繳費(fèi)年限。逐步統(tǒng)一醫(yī)保繳費(fèi)年限，到2030年1月1日，全市累計繳費(fèi)年限統(tǒng)一為男職工30年，女職工25年。

　　5.1女職工累計繳費(fèi)年限調(diào)整：自2023年1月1日起，在2022年累計繳費(fèi)年限20年的基礎(chǔ)上逐年增加一年，累計繳費(fèi)年限至2027年調(diào)整至25年。

　　5.2男職工累計繳費(fèi)年限調(diào)整：自2023年1月1日起，在2022年累計繳費(fèi)年限20年的基礎(chǔ)上逐年增加一年，至2028年累計繳費(fèi)年限調(diào)整至26年，2029年1月1日起累計繳費(fèi)年限調(diào)整為28年，2030年1月1日起累計繳費(fèi)年限調(diào)整為30年。

　　5.3職工辦理醫(yī)保退休時，可選擇一次性繳費(fèi)或按月繳費(fèi)，按辦理繳費(fèi)時我市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按職工醫(yī)保用人單位費(fèi)率（6%）繳費(fèi)至我市規(guī)定累計繳費(fèi)年限。

　　5.3.1職工辦理醫(yī)保退休一次性繳費(fèi)后，按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇，未完成一次性繳費(fèi)前，職工醫(yī)保待遇不享受（含個賬）且不予追溯。

　　5.3.2選擇按月繳費(fèi)的人員，按月繳費(fèi)期間，享受我市職工醫(yī)療保障待遇，不計發(fā)個人賬戶；未按時繳費(fèi)造成醫(yī)療保障待遇不享受的不予追溯。按月繳費(fèi)期間可申請一次性繳費(fèi)。

　　（三）基本待遇支付政策

　　我市基本醫(yī)療保險根據(jù)國家和省規(guī)定范圍制定起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額等基本待遇支付政策，并根據(jù)我市基金收支情況等進(jìn)行適時調(diào)整。職工醫(yī)保個人賬戶改革根據(jù)國家及省部署要求統(tǒng)一落實(shí)。

　　1.待遇享受時間。

　　1.1職工醫(yī)保：

　　1.1.1職工醫(yī)保按月繳費(fèi)，在職職工自繳費(fèi)次月起享受待遇，停止繳費(fèi)次月起停止待遇。

　　1.1.2失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間享受相應(yīng)職工醫(yī)保待遇，自符合失業(yè)保險金領(lǐng)取條件的次月起享受待遇。

　　1.1.3已連續(xù)參加我市基本醫(yī)療保險2年及以上的靈活就業(yè)人員，中斷繳費(fèi)3個月內(nèi)（含）參加職工醫(yī)保的，不設(shè)置待遇享受等待期；中斷繳費(fèi)時間超過3個月后參加職工醫(yī)保的，設(shè)置1個月的待遇享受等待期。

　　1.2居民醫(yī)保：

　　1.2.1我市居民醫(yī)保按年繳費(fèi)，每年9-12月份集中辦理下年度居民參保手續(xù)，從次年1月1日起享受待遇。

　　1.2.2個人繳費(fèi)部分由政府資助參保的困難人員，從完成參保登記并確認(rèn)到賬、做好身份標(biāo)識之日起即可享受居民醫(yī)保待遇。

　　1.2.3已辦理職工醫(yī)保中止手續(xù)的人員、新遷入統(tǒng)籌區(qū)戶籍人員、中途轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌區(qū)就讀學(xué)生、刑滿釋放人員、退役士兵、辦理我市港澳臺居住證的未就業(yè)港澳臺居民等特殊群體，在當(dāng)年醫(yī)保年度內(nèi)可以按規(guī)定中途參加居民醫(yī)保，辦理參保繳費(fèi)手續(xù)后，從繳費(fèi)次月1日起享受居民醫(yī)保待遇。

　　1.2.4經(jīng)審核符合條件的新生兒，于出生6個月內(nèi)在戶籍地或居住地參加居民醫(yī)保，其出生到參保前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用給予支付；新生兒6個月內(nèi)死亡無法辦理戶籍的，可憑死亡醫(yī)學(xué)證明在父親或母親戶籍地參加居民醫(yī)保。

　　2.住院待遇支付政策。

　　2.1起付標(biāo)準(zhǔn)：我市基本醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)，一級及以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)300元，二級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)600元，三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)800元。

　　2.2支付比例：參保人在本市就醫(yī)，對于起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)一級及以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支付比例95%、二級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支付比例90%、三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支付比例85%；居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)一級及以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支付比例85%、二級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支付比例80%、三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支付比例75%。

　　2.3最高支付限額：我市職工醫(yī)保基金最高支付限額20萬元，大病保險最高支付限額55.4萬元（其中大額補(bǔ)充為20萬元，二次補(bǔ)償為35.4萬元），職工醫(yī)保年度最高支付限額75.4萬元；居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~16萬元，大病保險最高支付限額49.4萬元（其中大額補(bǔ)充為14萬元，二次補(bǔ)償為35.4萬元），居民醫(yī)保年度最高支付限額65.4萬元。

　　3.門診待遇支付政策

　　3.1普通門診：對于政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)保一級及以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支付比例為70%，其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支付比例為60%，年度最高支付限額為本市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%；居民醫(yī)保一級及以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支付比例為60%，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為50%，年度最高支付限額為200元。

　　3.2門診特定病種：按照《汕尾市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)汕尾市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法的通知》（汕醫(yī)保〔2021〕51號）執(zhí)行，病種范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)、管理服務(wù)等依省醫(yī)療保障部門有關(guān)要求適時進(jìn)行調(diào)整。

　　4.大病保險待遇支付政策。

　　4.1保障范圍：參保人在一個醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的住院、門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險按規(guī)定支付后，累計個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（含基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用）達(dá)到大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)部分，由大病保險按規(guī)定支付。

　　4.2起付標(biāo)準(zhǔn)：大病保險按年度個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1萬元起為起付線。

　　4.3支付限額：基本醫(yī)療保險最高支付限額以上部分，職工醫(yī)保大病保險延伸支付至40萬元；居民醫(yī)保大病保險延伸至30萬元。

　　4.4支付比例：大病保險中對基本醫(yī)療保險最高支付限額以上大額補(bǔ)充以下部分，職工醫(yī)保支付比例為85%，居民醫(yī)保支付比例為75%；二次補(bǔ)償分段設(shè)置支付比例，對累計個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1萬元（不含）以上至20萬元（含）支付60%、20萬元（不含）以上至30萬元（含）支付70%、30萬元（不含）以上至50萬元（含）支付85%。

　　4.5傾斜政策：對符合規(guī)定的困難群體下調(diào)大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)，提高支付比例，不設(shè)年度最高支付限額，具體為：

　　4.5.1特困供養(yǎng)、孤兒和事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童等困難人員累計個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用報銷不設(shè)封頂線，起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為0.2萬元，其中0.2萬元（不含）至30萬元（含）支付比例為80%、30萬元（不含）以上支付比例為85%。

　　4.5.2低保對象、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員等困難人員，累計個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用報銷不設(shè)封頂線，起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為0.3萬元，其中0.3萬元（不含）至30萬元（含）支付比例為70%、30萬元（不含）以上支付比例為85%。

　　5.異地就醫(yī)支付政策

　　5.1參保人除急診、搶救外，跨省和省內(nèi)跨市就醫(yī)應(yīng)當(dāng)辦理備案手續(xù)，其跨省異地就醫(yī)和省內(nèi)異地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定支付。

　　5.2參保人辦理跨省或省內(nèi)異地安置、異地長期居住、常駐異地工作就醫(yī)備案登記后，在異地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用按市內(nèi)同級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)及支付比例支付；參保人持本市轉(zhuǎn)診證明并辦理異地就醫(yī)備案登記的，醫(yī)療費(fèi)用按市內(nèi)同級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)付標(biāo)準(zhǔn)及支付比例支付；參保人未持本市轉(zhuǎn)診證明或直接到異地就醫(yī)辦理異地就醫(yī)備案登記的，起付線統(tǒng)一為800元，醫(yī)療費(fèi)用支付比例在市內(nèi)同級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支付比例基礎(chǔ)上，職工醫(yī)保降低10%，居民醫(yī)保降低20%。

　　6.醫(yī)療救助支付政策。

　　6.1保障范圍：對符合醫(yī)療救助條件的救助對象發(fā)生的住院、門診特定病種、普通門診醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險支付后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定予以救助。

　　6.2起付標(biāo)準(zhǔn)：特困人員、孤兒和事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、低保對象、低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口不設(shè)救助起付標(biāo)準(zhǔn)。符合條件的因病致貧家庭重病患者等救助對象救助起付標(biāo)準(zhǔn)按本市上上年度居民人均可支配收入的25%左右執(zhí)行。

　　6.3救助比例：特困人員、孤兒和事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童按100%比例給予救助。低保對象、低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、符合條件的因病致貧家庭重病患者等救助對象按80%比例給予救助。

　　6.4最高支付限額：醫(yī)療救助的年度最高救助限額不低于我市上上年度居民人均可支配收入的2倍。

　　6.5傾斜救助：對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省內(nèi)各類救助對象，經(jīng)三重制度保障后政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)仍較重的，給予傾斜救助，具體由我市醫(yī)療保障部門根據(jù)本市醫(yī)療救助資金籌資情況進(jìn)行調(diào)整。

　　我市醫(yī)療救助保障范圍、起付標(biāo)準(zhǔn)、救助比例、最高支付限額及傾斜救助等政策，待省醫(yī)療救助辦法出臺后，由市級醫(yī)療保障部門制定具體實(shí)施細(xì)則后執(zhí)行。

　　三、基金支付的范圍

　　基本醫(yī)療保險按照規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付范圍支付。補(bǔ)充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助參照政策范圍內(nèi)費(fèi)用范圍執(zhí)行。

　　四、其他不予支付的范圍

　　1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的。

　　2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。

　　3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。

　　4.在境外就醫(yī)的。

　　5.體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢。

　　6.國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費(fèi)用。遇對經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，可做臨時調(diào)整。

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