為進一步深化醫(yī)保支付方式改革，規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，更好保障參保人員基本醫(yī)療需求，確?；踞t(yī)療保險基金安全、可持續(xù)運行，根據《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、《關于加強基本醫(yī)療保險基金預算管理發(fā)揮醫(yī)療保險基金控費作用的意見》（財社〔2016〕242號）等文件精神，結合我市實際，我局起草了《汕尾市基本醫(yī)療保險基金總額預算管理辦法（試行）》（征求意見稿），現將該稿公開征求意見，任何單位和個人若有修改意見，可于公示期內以書面形式向我局提出（同時將電子版發(fā)送至郵箱）。書面意見請簽署真實姓名或加蓋單位公章，并注明聯系方式。

　　公示時間：2023年7月5日至7月13日

　　聯系方式:0660-3600603、3600606（傳真）

　　地址：汕尾市城區(qū)政和路28號汕尾市醫(yī)療保障局待遇保障和醫(yī)藥服務管理科（102室）

　　郵箱：swylbzdy@163.com

　　郵編：516600

　　汕尾市醫(yī)療保障局

　　  2023年7月5日

汕尾市基本醫(yī)療保險基金總額預算管理辦法（試行）（征求意見稿）

　　第一條  為進一步深化醫(yī)保支付方式改革，規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，更好保障參保人員基本醫(yī)療需求，確?；踞t(yī)療保險基金（以下簡稱醫(yī)保基金）安全、可持續(xù)運行，根據《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、《關于加強基本醫(yī)療保險基金預算管理發(fā)揮醫(yī)療保險基金控費作用的意見》（財社〔2016〕242號）等文件精神，結合我市實際，制定本辦法。

　　第二條  本辦法所稱總額預算管理是指醫(yī)療保障部門根據年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支預算，對定點醫(yī)療機構付費實行總額預算管理的支付方式?；踞t(yī)療保險基金預算按年度編制，根據國家規(guī)定的險種分別編制，包括職工醫(yī)保基金和居民醫(yī)?；穑y(tǒng)一納入總額預算管理，實行分賬核算。

　　第三條  本辦法適用于醫(yī)保經辦機構與本市各定點醫(yī)療機構之間的醫(yī)療保險費用結算和管理，同時適用于醫(yī)?；痤A算的編制、執(zhí)行、調整、決算和監(jiān)督檢查等。

　　醫(yī)療保險費用包括參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費用、大病保險保費和醫(yī)?；鹬Ц斗秶钠渌M用等，包括異地就醫(yī)（含異地安置）參保人員的醫(yī)療費用。

　　第四條  總額預算管理應當遵循以下原則：

　?。ㄒ唬┍Ｕ匣尽猿帧耙允斩ㄖ?、收支平衡、略有結余”的原則，不斷提高醫(yī)保基金使用效率。厘清基本醫(yī)療保險責任邊界，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置和利用，有效控制醫(yī)療費用不合理增長。

　?。ǘ┛茖W合理。堅持以定點醫(yī)療機構歷史醫(yī)療費用數據和當年醫(yī)?；鹗杖腩A算為基礎，綜合醫(yī)療機構資源配置、服務能力與水平、醫(yī)療成本變化和參保人員就醫(yī)需求等因素，以及經濟社會發(fā)展水平等要素，科學確定總額預算指標。

　?。ㄈ┕_透明。堅持平等協(xié)商的原則，建立健全與定點醫(yī)療機構間公開、平等的談判協(xié)商機制，總額預算管理程序公開透明，相關信息按規(guī)定向定點醫(yī)療機構、相關部門和社會公開，接受社會監(jiān)督。

　?。ㄋ模┘罴s束。堅持權責對等的原則，建立健全合理的激勵約束和風險分擔機制，引導定點醫(yī)藥機構建立自我管理、自我約束的良性機制，促進定點醫(yī)療機構主動控制醫(yī)療成本、提升服務質量。

　　第五條  年度總額預算以當年基金收入預算和定點醫(yī)療機構歷史醫(yī)療費用支出數據為基礎，綜合考慮歷年支出規(guī)模、本地醫(yī)療費用水平、醫(yī)療費用控制目標、參保人員年齡結構、享受待遇人數、待遇政策調整等因素編制年度支出預算，兼顧參保人員需求和醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ惹闆r，科學合理確定年度總額預算。

　　第六條  收入預算根據繳費基數（或繳費標準）、繳費率、參保人數等因素，全面、準確、完整編制，以近3年醫(yī)?；鹗杖霙Q算為基數，綜合考慮籌資政策調整因素，按照職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分險種測算。

　　職工醫(yī)保基金收入=上年度職工醫(yī)?；鹗杖搿粒?+平均增長率）。平均增長率根據近3年職工醫(yī)?；鹌骄鲩L率和繳費基數（按上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資）增長率綜合確定。

　　居民醫(yī)?；鹗杖?本年度預測居民參保人數×本年度居民醫(yī)保繳費標準（含各級財政補助部分）。繳費標準按照國家、省規(guī)定的標準執(zhí)行。

　　收入預算應保持一定增長速度，一般不得低于上年同口徑的預算執(zhí)行數。地方各級財政部門要按照規(guī)定足額安排補助城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的支出預算、行政事業(yè)單位職工參加基本醫(yī)療保險單位繳費的支出預算。

　　第七條  建立風險調劑金制度。按照年度醫(yī)?；鹗杖肟傤~的5%提取風險調劑金，主要用于應對人口老齡化、突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件以及自然災害等導致的醫(yī)療費用快速增長、醫(yī)?；甬斊谑詹坏种У惹闆r。

　　第八條  年度總額預算由基數和增速構成，以上年度醫(yī)?；鹬С隹傤~（含醫(yī)保基金留用部分，不含合理超支分擔及重大疫情或突發(fā)公共衛(wèi)生事件等臨時追加預算部分）為基數，綜合考慮本年度收入預算、重大政策調整和醫(yī)療服務數量、質量、能力等因素，由市財政部門會同市醫(yī)保部門，確定本年度醫(yī)?；鹬С鲈鏊?，計算醫(yī)?；鹂傤~預算。

　　年度總額預算=上年度醫(yī)?；鹬С隹傤~×（1+醫(yī)保基金支出增速）。醫(yī)?；鹬С鲈鏊俑鶕?年醫(yī)保基金支出決算平均增長率，綜合考慮醫(yī)療費用平均增長率、GDP增長率等指標綜合確定。

　　第九條  加強醫(yī)?；痫L險防控。原則上不應編制當年赤字預算，不得編制基金歷年累計結余赤字預算，確?；踞t(yī)療保險制度和醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運行。

　　年度總額預算≤醫(yī)?；鹗杖腩A算×（1-5%風險調劑金）

　　第十條  科學擬定年度總額預算管理方案。支出預算按照年度總額預算控制目標，以近3年醫(yī)?；鹬С鰶Q算數據為基礎，合理編制普通門診、門診特殊病種、住院醫(yī)療費用和大病保險保費等項目支出預算。

　　（一）普通門診支出：按人頭付費測數，參照近3年普通門診就醫(yī)人次數、人次平均醫(yī)療費及增長率測算。

　　（二）門診特殊病種支出：按病種按人頭付費測算，參照近3年門診特定病種分類，并按各病種就醫(yī)人次數、人次平均醫(yī)療費及增長率測算。

　?。ㄈ┳≡横t(yī)療費用支出：按照上年度本地、異地就醫(yī)住院人次數、人均統(tǒng)籌基金支出為基數，參照近3年住院醫(yī)療費用平均增長率，統(tǒng)籌基金支出平均增長率，綜合考慮本年度醫(yī)?；鹗杖腩A算、重大政策調整和醫(yī)療服務數量、質量、能力等因素測算，原則上不超過省、市下達的醫(yī)療費用增長率控制目標。

　?。ㄋ模┐蟛”ｋU保費支出：按照本年度醫(yī)保基金收入預算、大病保險合同約定的籌資費率（落實特殊人群傾斜政策據實結算保費參照近3年實際發(fā)生平均數追加）測算。

　　（五）醫(yī)?；鹬Ц斗秶钠渌M用支出：按照上年醫(yī)?；鹌渌M用結算項目、本年度有關政策調整等有關實際情況綜合分析測算。

　　以上五項費用支出預算總額原則上不超過年度醫(yī)?；鹂傤~預算控制總額。

　　第十一條  年度總額預算嚴格按照批準的預算和規(guī)定的程序執(zhí)行，原則上期間不做調整。預算執(zhí)行中按照收支項目分類分管理，年度決算時，根據預算執(zhí)行情況由市醫(yī)保部門會同市財政部門作相應調整。

　?。ㄒ唬┌磳嵔Y算。大病保險項目引入第三方商業(yè)保險機構承保，按照大病保險合同約定結算；普通門診、門診特殊病種和醫(yī)?；鹬Ц斗秶钠渌M用按項目據實結算。以上項目年終結算超支，年度總額預算不再追加；年終結算結余，結余部分滾入定點醫(yī)療機構年度可分配總額。

　?。ǘ┐虬Y算。強化醫(yī)?；鹂傤~預算管理，年度總額預算剔除以上按實結算項目和住院異地就醫(yī)費用后，其余的作為年度可分配總額打包給本市定點醫(yī)療機構，年度總額預算指標不再細分到各定點醫(yī)療機構。

　　年度清算時，如年度可分配總額小于統(tǒng)籌基金報銷總額，不足本市醫(yī)療機構分配，確因重大政策調整、重大疫情或突發(fā)公共衛(wèi)生事件等影響需增加預算時，由市醫(yī)保部門會同市財政部門核定調整，原則上調整后年度可分配總額不得高于統(tǒng)籌基金報銷總額，調整上限為當年度提取風險調劑金。

　　第十二條  科學確定醫(yī)療機構的醫(yī)保付費方式，深化完善在總額預算下按疾病診斷相關分組（DRG）付費改革，不斷提高醫(yī)療保險基金的使用效率。

　　普通門診、門診特殊病種醫(yī)療費用實行按項目結算，醫(yī)?；鹬Ц斗秶钠渌M用據實結算，住院醫(yī)療費用按DRG點數法結算為主，病種、床日、日間治療（手術）、項目付費等相結合的多元復合式醫(yī)保支付方式。醫(yī)保經辦與醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用結算按《汕尾市基本醫(yī)療保險基金住院費用結算辦法（試行）》（汕醫(yī)?！?021〕55號）有關規(guī)定執(zhí)行。

　　第十三條  健全“結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制，激勵醫(yī)療機構提高服務效率和質量。

　?。ㄒ唬┠甓惹逅銜r，醫(yī)療機構實際發(fā)生統(tǒng)籌基金報銷總額低于按DRG支付應償付總額的，結余部分由醫(yī)療機構留用。

　　（二）年度清算時，醫(yī)療機構實際發(fā)生統(tǒng)籌基金報銷總額超出按DRG支付應償付總額的，超支部分由醫(yī)療機構承擔；對于合理超支部分，應在分析原因、厘清責任的基礎上，由醫(yī)療機構和醫(yī)療保險基金分擔，具體由市醫(yī)保部門會同市財政部門根據當年風險調劑金使用情況確定分擔比例。

　　在年度總額預算內，打包給本市定點醫(yī)療機構年度可分配總額年度清算后還有結余，結余部分可再次分配給定點醫(yī)療機構留用，優(yōu)先支持醫(yī)療機構開展新技術項目、診治危急重癥病患和使用高精尖手術治療等，提升醫(yī)療技術水平。

　　第十四條  支持實施縣域緊密型醫(yī)共體改革，實行縣域總額預算包干管理，由市醫(yī)保部門會同市財政、衛(wèi)生健康等部門核定縣域醫(yī)?；鹉甓瓤傤~預算，縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門會同本級財政、衛(wèi)生健康部門結合縣域醫(yī)?；鹗罩嶋H情況，確定醫(yī)共體年度可分配總額。

　　建立健全激勵約束機制和風險共擔機制。年度決算時，縣域總額預算包干結余，結余獎勵縣域醫(yī)共體留用；縣域總額預算包干超支，先以縣域計算提取風險調劑金予以補償，不足部分按照市級與縣級公共財政事權和支出責任劃分的規(guī)定，由市、縣兩級財政按2：8比例分擔。具體按《汕尾市緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革實施意見》（汕醫(yī)?！?021〕65號）執(zhí)行。

　　第十五條  市醫(yī)保經辦機構負責醫(yī)?；鹉甓惹逅愫湍甓葲Q算工作，編報醫(yī)?；鹉甓惹逅銏蟾婧湍甓然饹Q算草案，決算草案包括按險種分地區(qū)收支數據和報告說明。

　　醫(yī)?；鹉甓葲Q算超年度總額預算時，優(yōu)先用當年提取風險調劑金彌補，并報市醫(yī)保部門、市財政部門核準；當年提取風險調劑金不足以彌補，需動用歷年累計結余彌補當年支出的，應符合《社會保險基金財務制度》的有關規(guī)定，并作出詳細說明，并報市人民政府批準后執(zhí)行。

　　第十七條  建立醫(yī)?；疬\行情況分析和風險預警制度。要利用醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，將醫(yī)?；鹄塾嫿Y余作為風險預警監(jiān)測的關鍵性指標，加強對醫(yī)?；疬\行情況的分析。

　　除一次性躉繳基本醫(yī)療保險費外，職工醫(yī)?；鹄塾嫿Y余原則上應控制在6-9個月平均支付水平；居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y余原則上應控制在9-12個月平均支付水平。

　　第十八條  建立醫(yī)療保障水平與籌資水平及經濟發(fā)展水平同步發(fā)展機制。

　?。ㄒ唬┮咨铺幚砘鸾Y余過多問題，因職工工資水平增長等因素，基金收入增幅明顯高于支出增幅，連續(xù)2年處于結余過多狀態(tài)的，可階段性降低基本醫(yī)療保險籌資比例，減少參保人員經濟負擔。

　　（二）在確?；鹗罩胶獾那疤嵯?，合理提高醫(yī)療保障待遇水平，可適當提高基本醫(yī)療保險報銷封頂線和政策內住院報銷比例，逐步提高門診費用統(tǒng)籌、慢病管理和大病保險保障水平，落實各項制度保障責任，減輕參保人員醫(yī)療費用負擔。

　　第十九條  定點醫(yī)療機構應結合實際制定年度總額預算管理目標并嚴格執(zhí)行。建立與總額預算管理相適應的內部管理制度和保障機制，強化對醫(yī)務人員激勵和約束，規(guī)范診療服務行為，合理控制醫(yī)療服務成本，加強藥品供應保障，控制醫(yī)療費用的不合理增長，提高醫(yī)?；鹗褂眯б妗?/p>

　　第二十條  總額預算管理相關內容納入醫(yī)保定點服務協(xié)議，并在定點服務協(xié)議中明確約定總額預算管理指標及質量控制指標等內容。醫(yī)保經辦機構要監(jiān)測各項指標異常變化情況，加強對定點服務機構的日常管理、費用審核和年度考核。

　　年度考核應對定點醫(yī)療機構上年度醫(yī)保基金運行情況、醫(yī)療費用、醫(yī)療服務數量和質量等進行綜合評估，考核結果與預算資金確定、質量保證金返還等掛鉤，確保定點醫(yī)療機構服務水平和質量不降低。

　　第二十一條  積極防范實行總額預算后定點醫(yī)療機構推諉拒收病人、減少服務內容、降低服務標準等行為，暢通舉報投訴渠道，全面接受群眾和社會監(jiān)督，對于推諉拒收病人、分解住院、掛床住院、轉診率過高、醫(yī)療服務數量或質量不符合要求的定點醫(yī)療機構，醫(yī)保經辦機構要按照定點服務協(xié)議的約定，視情節(jié)輕重予以扣減質量保證金、扣減總額預算資金、暫停服務協(xié)議等處理。

　　第二十二條  醫(yī)保部門應建立完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，明確監(jiān)測指標，對定點醫(yī)療機構實時監(jiān)管；借助第三方機構力量，提升監(jiān)管效能；強化基金風險管理，嚴厲打擊欺詐騙保行為。對查實的定點醫(yī)療機構違法違規(guī)行為，按照基金監(jiān)管的有關規(guī)定，采取退回違規(guī)費用、罰款、暫?；蚪獬t(yī)保服務協(xié)議等方式處理。對存在其他違規(guī)違法行為的，依法移交相關部門嚴肅處理。

　　第二十三條  本辦法由市醫(yī)保局、市財政局負責解釋。

　　第二十四條  本辦法自印發(fā)之日起施行，有效期五年，此前與本辦法不一致的，以本辦法為準。本辦法印發(fā)后，國家、省另有規(guī)定的，按其規(guī)定執(zhí)行。

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