為進(jìn)一步完善我市醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，提高參保人醫(yī)療保障水平，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào)）、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步完善我省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的通知》（粵府辦〔2016〕85號(hào)）、《廣東省醫(yī)療保障局廣東省財(cái)政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號(hào)）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，我局起草了《汕尾市大病保險(xiǎn)實(shí)施方案（2024-2026年）》（征求意見(jiàn)稿），現(xiàn)將該稿公開(kāi)征求意見(jiàn)，任何單位和個(gè)人若有修改意見(jiàn)，可于公示期內(nèi)以書面形式向我局提出（同時(shí)將電子版發(fā)送至郵箱）。書面意見(jiàn)請(qǐng)簽署真實(shí)姓名或加蓋單位公章，并注明聯(lián)系方式。

公示時(shí)間：2023年7月5日至8月4日

聯(lián)系方式:0660-3600603、3600606（傳真）

地址：汕尾市城區(qū)政和路28號(hào)汕尾市醫(yī)療保障局待遇保障和醫(yī)藥服務(wù)管理科（102室）

郵箱：SWYLBZDY@163.com

郵編：516600

汕尾市醫(yī)療保障局

  2023年7月5日

汕尾市基本醫(yī)療大病保險(xiǎn)實(shí)施方案（2024-2026年）（征求意見(jiàn)稿）

為進(jìn)一步完善我市醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，提高醫(yī)療保障水平，減輕參保人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào)）、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步完善我省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的通知》（粵府辦〔2016〕85號(hào)）、《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財(cái)政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號(hào)）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、總體要求

（一）基本原則

大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要組成部分，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排。

1.堅(jiān)持以人為本，保障大病。建立完善大病保險(xiǎn)制度，不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性，著力維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，有效防止因病致貧、因病返貧發(fā)生。

2.堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，政策聯(lián)動(dòng)。加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用，形成保障合力。

3.堅(jiān)持政府主導(dǎo)，專業(yè)承辦。強(qiáng)化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責(zé)的同時(shí)，采取商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承保大病保險(xiǎn)的方式，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

4.堅(jiān)持保障適度，持續(xù)實(shí)施。大病保險(xiǎn)保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平和社會(huì)負(fù)擔(dān)能力等相適應(yīng)。堅(jiān)持保本微利、規(guī)范運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。

（二）目標(biāo)任務(wù)

貫徹落實(shí)國(guó)家、省深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)，進(jìn)一步完善大病保險(xiǎn)制度，促進(jìn)政府主導(dǎo)和發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承保大病保險(xiǎn)，建立健全多層次醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等制度無(wú)縫銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，切實(shí)減輕大病患者看病就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，更好地滿足人民群眾基本醫(yī)療保障需求。

二、大病保險(xiǎn)保障內(nèi)容

（一）保障對(duì)象

大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為已參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。

（二）保障范圍

參保人在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的住院、門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定支付后，累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（含基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，下同）達(dá)到大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)部分，由大病保險(xiǎn)按規(guī)定支付。

大病保險(xiǎn)統(tǒng)一執(zhí)行國(guó)家、省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付范圍，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、參保人就醫(yī)管理、待遇支付管理等有關(guān)規(guī)定。

（三）待遇支付

大病保險(xiǎn)包括：大額補(bǔ)充和“二次補(bǔ)償”。

1.大額補(bǔ)充

①職工醫(yī)保年度支付限額從20萬(wàn)元提高至40萬(wàn)元。其中：參保人醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的住院、門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付至20萬(wàn)元；超過(guò)20萬(wàn)元（不含）部分由大病保險(xiǎn)按85%的比例支付，大額補(bǔ)充年度支付限額20萬(wàn)元。

②居民醫(yī)保年度支付限額從16萬(wàn)元提高至30萬(wàn)元。其中：參保人醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的住院、門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付至16萬(wàn)元；超過(guò)16萬(wàn)元（不含）部分由大病保險(xiǎn)按75%的比例支付，大額補(bǔ)充年度支付限額14萬(wàn)元。

2.“二次補(bǔ)償”

參保人醫(yī)保年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（包含起付線）累計(jì)超過(guò)1萬(wàn)元（不含）部分由大病保險(xiǎn)采取分段遞進(jìn)支付（詳見(jiàn)下表），“二次補(bǔ)償”年度支付限額35.4萬(wàn)元。

3.困難群體傾斜支付

對(duì)特困供養(yǎng)、孤兒（含事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童）、低保對(duì)象、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員等困難人員，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例實(shí)行傾斜性支付政策，不設(shè)年度支付限額。

（1）特困供養(yǎng)、孤兒（含事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童）大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷比例（詳見(jiàn)下表）

（2）低保對(duì)象、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷比例（詳見(jiàn)下表）    

（四）待遇調(diào)整

市醫(yī)療保障局可根據(jù)上一年度醫(yī)?；鹗罩闆r，以及上級(jí)有關(guān)規(guī)定，適時(shí)提出下一年度大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、年度累計(jì)最高支付限額等待遇項(xiàng)目的調(diào)整方案，報(bào)請(qǐng)市人民政府審批后實(shí)施。大病保險(xiǎn)待遇提高所需保費(fèi)根據(jù)實(shí)際支出調(diào)整當(dāng)年醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)據(jù)實(shí)結(jié)算。

三、大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制

（一）實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇支付水平、承辦機(jī)構(gòu)和資金管理，大病保險(xiǎn)資金實(shí)行分賬管理、單獨(dú)核算，確保資金安全和償付能力。

（二）健全籌資機(jī)制。統(tǒng)籌考慮我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基本醫(yī)?；I資能力和支付水平、參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況、大病保險(xiǎn)保障水平等因素，科學(xué)細(xì)致地做好資金測(cè)算，合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。大病保險(xiǎn)保費(fèi)以年度醫(yī)?；鹗杖?nbsp; %（待定）為上限〔保費(fèi)費(fèi)率包含困難群體政策傾斜支付待遇支出，其中第一片區(qū)承保市直、城區(qū)、海豐、陸河、紅海灣，以保費(fèi)費(fèi)率  %（待定）為上限；第二片區(qū)承保陸豐、華僑，以保費(fèi)費(fèi)率  %（待定）為上限〕，通過(guò)公開(kāi)招投標(biāo)，由符合資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)競(jìng)投，實(shí)現(xiàn)最高性價(jià)比。(保費(fèi)費(fèi)率由市醫(yī)療保障局委托有資質(zhì)的第三方機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)師事務(wù)所根據(jù)近3年大病保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、籌資及待遇政策調(diào)整等情況綜合測(cè)算，并出具測(cè)算報(bào)告)

（三）拓寬資金來(lái)源。大病保險(xiǎn)資金主要從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中籌集。條件成熟時(shí)，可拓寬資金來(lái)源渠道，積極探索政府補(bǔ)助、公益慈善等多渠道籌資機(jī)制。

四、加強(qiáng)組織實(shí)施

堅(jiān)持公開(kāi)、公平、公正和誠(chéng)實(shí)信用的原則，建立健全招投標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招投標(biāo)程序，明確大病保險(xiǎn)的保費(fèi)費(fèi)率、成本盈虧率、虧損分?jǐn)偙壤纫蛩?，以及保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)管理服務(wù)能力、運(yùn)營(yíng)成本等內(nèi)容，量化大病保險(xiǎn)招標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，依法依規(guī)遴選承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

（一）招標(biāo)投保主體。市醫(yī)療保障局為招標(biāo)人，市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心（以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)保中心）為投保人，通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)方式確定承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為保險(xiǎn)人，參加我市基本醫(yī)保的參保人為被保險(xiǎn)人，并由投保人與保險(xiǎn)人簽訂大病保險(xiǎn)合同。

（二）承保機(jī)構(gòu)條件。承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)符合《中華人民共和國(guó)政府采購(gòu)法》、《中華人民共和國(guó)招標(biāo)投標(biāo)法》有關(guān)規(guī)定，以及保險(xiǎn)監(jiān)管部門規(guī)定的條件，具備充足的償付能力，并能提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持，能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)專戶管理、單獨(dú)核算，具有良好的市場(chǎng)信譽(yù)。

（三）規(guī)范招標(biāo)投標(biāo)。市醫(yī)療保障局結(jié)合我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策及本實(shí)施方案規(guī)定的保障對(duì)象、籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、運(yùn)營(yíng)投入、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制等制定保障方案，按照有關(guān)規(guī)定擬定招標(biāo)文書，按照《政府采購(gòu)法》規(guī)定的招標(biāo)方式和程序進(jìn)行招標(biāo)。大病保險(xiǎn)通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)確定2家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，分區(qū)域承保全市大病保險(xiǎn)，承保方式、責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)等具體事項(xiàng)以招標(biāo)文書確定。因特殊情況，大病保險(xiǎn)合同期滿仍未確定承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)時(shí)，期間參保人發(fā)生的大病保險(xiǎn)待遇給予追溯，由招標(biāo)確定后的承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

五、完善合同管理

（一）合同簽訂

市醫(yī)保中心應(yīng)與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂大病保險(xiǎn)承保合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，建立質(zhì)量保證機(jī)制，規(guī)范退出流程，合同期限為三年。

大病保險(xiǎn)合同要依據(jù)大病保險(xiǎn)政策規(guī)定，明確統(tǒng)籌層次、籌資標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用比例、保障水平和盈虧率、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)比例，對(duì)超額結(jié)余和虧損分?jǐn)偳闆r的處理措施，以及合同雙方信息交換的范圍、內(nèi)容和程序；明確承保方需配備的人員數(shù)量、工作規(guī)范及服務(wù)項(xiàng)目要求等內(nèi)容，明確就醫(yī)管理、費(fèi)用審核、稽核調(diào)查、異地就醫(yī)等工作分工，明確對(duì)相關(guān)成本和統(tǒng)計(jì)報(bào)表審核的內(nèi)容和方式，明確對(duì)承保方的考核指標(biāo)及違約情形（包括提前終止或解除保險(xiǎn)合同）和違約責(zé)任等。

（二）合同履行

加強(qiáng)對(duì)合同履行情況的監(jiān)督，承保期間如存在爭(zhēng)議，因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，或者依法通過(guò)仲裁等法律途徑解決；對(duì)存在惡意競(jìng)標(biāo)、拒賠拖賠、騙取資金等嚴(yán)重違規(guī)行為的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，三年內(nèi)不得承保本統(tǒng)籌地區(qū)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并依法追究責(zé)任。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)若下一合同期不再參與投標(biāo)，須提前半年通知招標(biāo)人，并配合招標(biāo)人妥善做好銜接過(guò)渡工作。

（三）盈虧與風(fēng)險(xiǎn)管理

1.成本盈虧率。大病保險(xiǎn)合同遵循收支平衡、保本微利的原則。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承保大病保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)成本及盈虧通過(guò)設(shè)定成本盈虧率確定，原則上不單獨(dú)核算成本。我市成本盈虧率擬定以年度保費(fèi)收入5%為上限，具體通過(guò)招投標(biāo)確定。參與招投標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，應(yīng)承諾組建包括配備一定數(shù)量的一線經(jīng)辦人員、醫(yī)療專家、稽核巡查等人員的專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)和配置有關(guān)設(shè)備設(shè)施，具體通過(guò)招標(biāo)確定，成本投入不低于年度保費(fèi)收入的2%。

2.收支結(jié)余和虧損分擔(dān)的調(diào)整機(jī)制。大病保險(xiǎn)承保合同期滿清算出現(xiàn)結(jié)余或虧損時(shí)，按下列規(guī)則處理：

（1）結(jié)余過(guò)多返還。按微利原則，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承保大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過(guò)合同約定的結(jié)余，需全額向基本醫(yī)保基金返還資金。

返還金額=大病保險(xiǎn)保費(fèi)收入×（1-中標(biāo)成本盈虧率）-實(shí)際醫(yī)療費(fèi)賠付

（2）虧損分擔(dān)。屬非政策性調(diào)整引發(fā)的虧損由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和商業(yè)保險(xiǎn)公司共同分擔(dān)，商業(yè)保險(xiǎn)公司按不低于30%的比例分擔(dān)，具體分擔(dān)比例按中標(biāo)比例執(zhí)行?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金分擔(dān)的政策性虧損最高限額為合同期保費(fèi)收入的5%。

虧損金額=實(shí)際醫(yī)療費(fèi)賠付-大病保險(xiǎn)保費(fèi)收入×（1-中標(biāo)成本盈虧率）

（3）政策性調(diào)整引發(fā)虧損。屬政策性調(diào)整引發(fā)虧損金額由基本醫(yī)保基金全額承擔(dān)。政策性調(diào)整引虧損是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整或其他政策性因素導(dǎo)致的大病保險(xiǎn)虧損，包括：①在執(zhí)行大病保險(xiǎn)合作協(xié)議過(guò)程中，由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整，導(dǎo)致起付線、報(bào)銷比例等待遇水平變化或享受特殊政策人群范圍變化導(dǎo)致的大病保險(xiǎn)賠付支出增加而形成的虧損。②在執(zhí)行大病保險(xiǎn)合作協(xié)議過(guò)程中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等相關(guān)政策調(diào)整，導(dǎo)致大病保險(xiǎn)賠付支出和運(yùn)營(yíng)成本增加而形成的虧損。③在執(zhí)行大病保險(xiǎn)合作協(xié)議過(guò)程中，出現(xiàn)地震、洪水等自然災(zāi)害或重大公共衛(wèi)生事件，造成大病保險(xiǎn)賠付支出增加而形成的虧損。④經(jīng)與市醫(yī)療保障局協(xié)商認(rèn)定為政策性虧損的其他情況。

（四）合同變更或終止

按大病保險(xiǎn)合同政府主導(dǎo)的基本原則，通過(guò)大病保險(xiǎn)合同約定方式確定合同的變更或終止規(guī)則。大病保險(xiǎn)合同執(zhí)行過(guò)程中，遇到國(guó)家和省、市基本醫(yī)?；虼蟛”ｋU(xiǎn)政策重大調(diào)整，合同可變更、延長(zhǎng)、終止，報(bào)市政府審批決定后，按大病保險(xiǎn)合同預(yù)先約定規(guī)則處理。

六、優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)

（一）“一站式”結(jié)算服務(wù)

中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依托醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，加強(qiáng)醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的對(duì)接，實(shí)現(xiàn)人員信息、就醫(yī)信息、醫(yī)療費(fèi)用信息和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付信息的共享，全面實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”直接結(jié)算，確保參保人方便、及時(shí)享受各項(xiàng)醫(yī)療保障待遇，切實(shí)減輕資金墊付壓力。

（二）經(jīng)辦隊(duì)伍配置

1.一線經(jīng)辦人員。中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在縣（市、區(qū)）級(jí)以上醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立專門服務(wù)窗口，每10萬(wàn)名參保人配置不少于1名一線經(jīng)辦人員，負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)政策宣傳、業(yè)務(wù)咨詢、零星報(bào)銷等。

2.醫(yī)療巡查人員。每個(gè)縣（市、區(qū)）配置不少于2名專職醫(yī)療巡查人員，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院巡訪，配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查處冒名就醫(yī)、掛床住院、串換藥品等虛假醫(yī)療和欺詐騙保行為。

（三）參保人信息保密

中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照《社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)益記錄管理辦法》，加強(qiáng)大病保險(xiǎn)相關(guān)管理。加強(qiáng)參保人信息安全保護(hù)，明確交換信息的使用范圍，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)因管理大病保險(xiǎn)獲取的個(gè)人信息承擔(dān)保密責(zé)任，不得將個(gè)人信息用于管理大病保險(xiǎn)以外的其他用途，不得向第三方交換。

（四）保費(fèi)專戶管理

中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立獨(dú)立的大病保險(xiǎn)保費(fèi)賬戶及賠款賬戶，按照費(fèi)用分?jǐn)偟南嚓P(guān)監(jiān)管規(guī)定，核算大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理成本，嚴(yán)格區(qū)分僅在大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中產(chǎn)生的專屬費(fèi)用和按規(guī)定分?jǐn)偣窘?jīng)營(yíng)成本的共同費(fèi)用，合理認(rèn)定費(fèi)用歸屬對(duì)象，據(jù)實(shí)歸集和分?jǐn)偂?/span>

（五）費(fèi)用審核與稽核調(diào)查

中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用申請(qǐng)的審核，條件成熟時(shí)，引入智能審核系統(tǒng)，定期對(duì)參保人就醫(yī)信息進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)審核，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)疑點(diǎn)進(jìn)行跟蹤排查。主動(dòng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)稽核、回訪、舉報(bào)信息處置等工作，建立打擊欺詐騙保機(jī)制，確保保險(xiǎn)基金安全，維護(hù)參保人的合法利益。

七、規(guī)范結(jié)算流程

（一）保費(fèi)結(jié)算

1.職工醫(yī)保大病保險(xiǎn)保費(fèi)按承保期間每月職工醫(yī)?；鹗杖氲囊欢ū壤ㄖ袠?biāo)比例）逐月籌集。

2.居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)保費(fèi)按當(dāng)年基金收入（含財(cái)政補(bǔ)助部分）的一定比例（中標(biāo)比例）籌集，每月按當(dāng)年居民醫(yī)?；鹫魇疹~的十二分之一預(yù)撥，年度結(jié)算時(shí)按實(shí)多還少補(bǔ)。

3.大病保險(xiǎn)保費(fèi)實(shí)行按月預(yù)撥、年度結(jié)算，由市醫(yī)保中心在次月月底前撥付給承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，年終按大病保險(xiǎn)合同規(guī)定實(shí)行年度結(jié)算。

（二）醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

參保人住院醫(yī)療費(fèi)用按以下原則結(jié)算，具體辦法由市醫(yī)保中心與承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)商定，并在大病保險(xiǎn)合同中明確，提高基金使用效率，提升管理服務(wù)質(zhì)量。

1.統(tǒng)一受理。參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)，由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月向市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算。零星報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用由市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理，須進(jìn)入大病保險(xiǎn)支付待遇的，提交承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按程序?qū)徍酥Ц洞觥?/span>

2.同步審核。市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在同一信息系統(tǒng)平臺(tái)、同一網(wǎng)絡(luò)、同步審核參保人住院醫(yī)療費(fèi)用。

3.一并支付。參保人應(yīng)該享受的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和大病保險(xiǎn)待遇，由市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一支付。

4.逐月結(jié)算。承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將應(yīng)該支付參保人的大病保險(xiǎn)待遇，逐月結(jié)算歸還醫(yī)?；稹?/span>

（三）合同清算

1.大病保險(xiǎn)合同期結(jié)束，完成年度審計(jì)工作后，由市醫(yī)保中心在30天內(nèi)向承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)出清算結(jié)果通知。合同期滿清算出現(xiàn)結(jié)余過(guò)多的，承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定予以返還；出現(xiàn)虧損的，應(yīng)先厘清是否屬于政策性虧損，并按規(guī)定計(jì)算虧損分?jǐn)倲?shù)額，由市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局審核后，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。結(jié)余返還及虧損分?jǐn)倯?yīng)在清算結(jié)果通知發(fā)出之日起6個(gè)月內(nèi)執(zhí)行完畢。

2.結(jié)算大病保險(xiǎn)合同清算完成后，符合條件的參保人申請(qǐng)大病保險(xiǎn)待遇，屬結(jié)余過(guò)多或政策性調(diào)整引發(fā)虧損的，其大病保險(xiǎn)待遇由統(tǒng)籌基金支付；屬非政策性調(diào)整引發(fā)虧損分擔(dān)的，其大病保險(xiǎn)待遇由基本醫(yī)?；鸷驮蟛”ｋU(xiǎn)承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按中標(biāo)約定的比例分擔(dān)。

八、強(qiáng)化監(jiān)督管理

（一）明確部門職責(zé)

醫(yī)保部門負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)監(jiān)督管理等工作，負(fù)責(zé)制定大病保險(xiǎn)有關(guān)政策及保障方案，組織實(shí)施大病保險(xiǎn)招投標(biāo)、運(yùn)營(yíng)監(jiān)管等工作；財(cái)政部門負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)資金的監(jiān)督管理和財(cái)政專戶資金撥付工作；審計(jì)部門要按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)；衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管；保險(xiǎn)監(jiān)管部門要加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為；民政、鄉(xiāng)村振興等部門要做好困難群體人員資格認(rèn)定、信息收集等，將人員身份信息及時(shí)、準(zhǔn)確提供給醫(yī)保部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，建立數(shù)據(jù)共享機(jī)制；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)具體經(jīng)辦工作，負(fù)責(zé)簽訂大病保險(xiǎn)合同，規(guī)范保費(fèi)撥付、理賠回款、年度結(jié)算和合同清算等工作，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)履行合同，提高服務(wù)質(zhì)量和水平；商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要履行大病保險(xiǎn)合同約定，做好保費(fèi)核算、經(jīng)辦服務(wù)和保費(fèi)稽核等工作，負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)和維護(hù)，協(xié)助做好基金智能審核和監(jiān)管等工作，加強(qiáng)參保人員個(gè)人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。

（二）建立年度考評(píng)機(jī)制

市醫(yī)療保障局要建立對(duì)承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)大病保險(xiǎn)的考評(píng)機(jī)制，每年考評(píng)一次，考評(píng)結(jié)果與運(yùn)營(yíng)成本掛鉤，考評(píng)不合格的，運(yùn)營(yíng)成本由承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自行負(fù)責(zé)。具體考評(píng)方案由市醫(yī)療保障局另行制定。

（三）實(shí)行年度審計(jì)制度

大病保險(xiǎn)實(shí)行年度結(jié)算審計(jì)，年度審計(jì)工作在次年6月底前完成，由市醫(yī)保中心委托引入第三方獨(dú)立審計(jì)單位對(duì)當(dāng)年保費(fèi)收支及運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行全面審計(jì)，審計(jì)結(jié)果作為年度結(jié)算、合同清算的依據(jù)，審計(jì)費(fèi)用由市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局列入年度預(yù)算。

九、實(shí)施時(shí)間

本實(shí)施方案從2024年1月1日起實(shí)施，有效期3年。有效期滿后，由市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局提出調(diào)整意見(jiàn)，進(jìn)一步明確大病保險(xiǎn)相關(guān)事宜，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

本實(shí)施方案由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

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