為進一步優(yōu)化完善我市商業(yè)補充醫(yī)療保險機制，健全多層次醫(yī)療保障體系，持續(xù)做好我市第二期“善美?！保?024-2026年）城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險工作，根據(jù)《廣東省人民政府辦公廳印發(fā)廣東省深化城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制改革方案的通知》（粵府辦〔2012〕19號）等文件精神，結(jié)合我市實際，我局起草了《汕尾市“善美?！保ǖ诙冢┏鞘卸ㄖ菩蜕虡I(yè)醫(yī)療保險項目承保方案》（征求意見稿）及《汕尾市“善美?！保ǖ诙冢┏鞘卸ㄖ菩蜕虡I(yè)醫(yī)療保險項目共保方案》（征求意見稿），現(xiàn)將該稿公開征求意見，任何單位和個人若有修改意見，可于公示期內(nèi)以書面形式向我局提出（同時將電子版發(fā)送至郵箱）。書面意見請簽署真實姓名或加蓋單位公章，并注明聯(lián)系方式。

　　公示時間：2023年7月5日至7月13日

　　聯(lián)系方式:0660-3600603、3600606（傳真）

　　地址：汕尾市城區(qū)政和路28號汕尾市醫(yī)療保障局待遇保障和醫(yī)藥服務(wù)管理科（102室）

　　郵箱：swylbzdy@163.com

　　郵編：516600

汕尾市醫(yī)療保障局

2023年7月5日

附件1

汕尾市“善美?！保ǖ诙冢┏鞘卸ㄖ菩?/strong>

商業(yè)醫(yī)療保險承保方案

（征求意見稿）

一、保費及承保責任范圍

投保人須知及特別約定：

1.“善美?！睘樯俏彩谐鞘卸ㄖ菩蜕虡I(yè)醫(yī)療保險，僅限汕尾市基本醫(yī)療保險參保人（含職工、居民）購買。

2.被保險每人年度內(nèi)限購1份，保費98元/年，重復(fù)購買不疊加保障內(nèi)容。

3.被保險人不限年齡，不限疾病既往癥。

4.責任一說明：被保險人在保險期內(nèi)按規(guī)定在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院和進行門診特定病種治療發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助報銷后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用年度累計1.8萬元以上的部分，由“善美保”支付60%，年度累計最高支付限額200萬元。其中，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用包括醫(yī)療保險基本醫(yī)療費用中起付標準及共付段個人按比例支付的費用。

5.責任二說明:僅承保被保險人在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院或門特就醫(yī)使用超出基本醫(yī)療保險藥品目錄限制支付范圍的藥品費用、基本醫(yī)療保險目錄外的藥品和檢驗檢查費用（不包含耗材費），其中：檢驗檢查費是指檢查費和化驗費，不包括床位費、診察費、治療費、手術(shù)費、護理費、衛(wèi)生材料費、一般診療費、掛號費和其他費。即個人負擔的住院和門特醫(yī)保目錄外藥品和檢驗檢查費年度累計2萬元以上的部分，由“善美保”支付50%，年度累計最高支付限額200萬元。

6.關(guān)于使用基本醫(yī)療保險的約定。符合汕尾市基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，若被保險人未應(yīng)盡使用基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等政府主辦醫(yī)療保險，本方案在計算賠付時將按上述基本醫(yī)療保險標準，扣減應(yīng)當由基本醫(yī)保承擔的部分后再計算本方案的賠付。賠付時，若被保險人不享受汕尾市基本醫(yī)療保險待遇，不納入“善美?！眻箐N范圍。

7.被保險人在住院治療過程中，如確因病情需要使用PET-CT相關(guān)檢查服務(wù)，在達到本方案責任二賠付條件時，年度僅賠付第一次該項檢查費用，且最高賠付金額不高于人民幣5000元。

8.退保規(guī)則：投保人在保險合同生效后申請退保的，退還未滿期凈保險費。未滿期凈保險費=保險費×（1-保單已經(jīng)過天數(shù)/保險期間天數(shù)）×（1-15%）。

二、不予報銷其他情形

1.在非醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用。

2.在醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)院外自行購買的藥品和醫(yī)療服務(wù)。

3.各種美容、健美項目、矯形手術(shù)等、減肥、增胖、增高項目、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓以及治療性自體移植外的其他器官或組織移植等未納入醫(yī)保目錄診療項目費用。

4.各種健康體檢、婚前檢查、旅游體檢、職業(yè)體檢、出境體檢、預(yù)防保健性診療項目費用。

5.各種不育（孕）癥、性功能障礙的未納入醫(yī)保目錄的診療項目費用，各種教學性、科研性和臨床驗證性的診療項目費用。

6.第三人負擔的費用，屬于工傷保險支付的費用，在境外（含港、澳、臺）就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，以及法律法規(guī)規(guī)定的其他不予支付的費用。

7.醫(yī)療咨詢費（包括心理咨詢、健康咨詢）、中風預(yù)測、健康預(yù)測、預(yù)防接種等費用。

三、結(jié)算方式

1.“一站式”結(jié)算

在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)通過國家醫(yī)療保障信息平臺結(jié)算后，符合理賠條件的醫(yī)療費用同步進行“善美?！贝觥耙徽臼健苯Y(jié)算，報銷金額在醫(yī)院住院結(jié)算單中“其他支付”顯示，無需被保險人另行申請理賠。被保險人在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)存在跨年度情況，需通過“善美?！蔽⑿殴娞柼峤焕碣r申請。

2.零星報銷

對于被保險人發(fā)生的不滿足“一站式”結(jié)算情形且符合理賠條件的醫(yī)療費用，實行零星報銷理賠。被保險人因特殊原因在本市或市外就醫(yī)未進行醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，需到汕尾市各醫(yī)保經(jīng)辦網(wǎng)點提交醫(yī)保零星報銷，在享受基本醫(yī)療保險待遇后，通過“善美?！蔽⑿殴娞柧€上或直接到理賠公司申請理賠，需提交醫(yī)院費用結(jié)算單據(jù)或發(fā)票、醫(yī)保結(jié)算單、醫(yī)療費用開支明細匯總清單、診斷證明、出院小結(jié)或住院病案首頁復(fù)印件（加蓋醫(yī)療機構(gòu)病歷檔案管理專用章或醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)專用章）、銀行賬戶等資料。

附件2

汕尾市“善美?！保ǖ诙冢┏鞘卸ㄖ菩?/p>

商業(yè)醫(yī)療保險項目共保方案

（征求意見稿）

為進一步完善我市醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，2021年起我市啟動“善美?！保ǖ谝黄冢┏鞘卸ㄖ菩蜕虡I(yè)醫(yī)療保險項目，由3家商業(yè)保險公司共同承保，鑒于第一期承保合同期即將結(jié)束，結(jié)合三年來運營情況，現(xiàn)將“善美保”（第二期）共保有關(guān)事項明確如下：

一、“善美?！表椖績?nèi)容

“善美?！笔怯缮俏彩嗅t(yī)療保障局、汕尾銀保監(jiān)分局指導(dǎo)，商業(yè)保險機構(gòu)具體承保，參加我市基本醫(yī)療保險的參保人（包含城鄉(xiāng)居民與機關(guān)、企事業(yè)單位職工）以個人名義自愿投保的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險項目。被保險人在投保期間住院和門特發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)基本醫(yī)療費用、醫(yī)保目錄外符合規(guī)定的藥品和檢驗檢查費用（不包含耗材費），經(jīng)過基本醫(yī)療、大病保險、醫(yī)療救助支付后，屬于保障責任范圍的醫(yī)療費用由“善美保”給予賠付。

二、“善醫(yī)保”項目承辦方式

根據(jù)廣東省人民政府辦公廳《印發(fā)廣東省深化城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制改革方案的通知》（粵府辦〔2012〕19號）指出：“充分發(fā)揮商業(yè)保險的補充作用，鼓勵商業(yè)保險公司參與補充醫(yī)療保險”的有關(guān)規(guī)定，由市醫(yī)療保障局公開征集和確定承保方案，遵循公開、公平、公正原則，通過競爭性磋商的方式，在本市遴選有資質(zhì)的3至5家商業(yè)保險公司組成共保體共同承保。該項目由共保體組織實施和具體承辦，承保期限三年（2024-2026年），承保商業(yè)保公司自主經(jīng)營、自負盈虧。

三、共保體建設(shè)與管理

（一）組建共保體

為確保商業(yè)補充醫(yī)療保險機制的長效運行和可持續(xù)發(fā)展，有效分散經(jīng)營風險，市醫(yī)療保障局通過委托招標，按照競爭性磋商結(jié)果選定最少3家、最多5家保險公司組建共保體作為承?！吧泼辣！表椖康谋ｋU人，并設(shè)定首席保險人和其他共同保險人。承保份額按“線上+線下”計算：

1.線上：優(yōu)先給予首席保險人線上投保25%份額，剩余75%份額按各共同保險人線下實際承保份額占比分配。

2.線下：按各共同保險人線下實際承保份額計算。

首席保險人負責牽頭組織開展承保項目相關(guān)工作，共同保險人應(yīng)積極配合首席保險人做好項目運營相關(guān)工作。

（二）共保體運營管理

1.共保協(xié)議。各保險公司應(yīng)在競爭性磋商結(jié)果公告之日起15個工作日內(nèi)簽訂共保協(xié)議并報市醫(yī)療保障局、汕尾銀保監(jiān)分局備案。由首席保險人負責制定共保協(xié)議，共保協(xié)議應(yīng)規(guī)定各方的權(quán)利和義務(wù)，并且明確日常運營、保費劃撥、理賠處理、工作經(jīng)費使用、盈虧分攤、宣傳推動等有關(guān)事項，協(xié)議內(nèi)容不得違背本共保方案的有關(guān)規(guī)定，不得損害共保體其他各方及被保險人的利益。

2.信息共享。在“善美保”項目承保過程中，包括但不限于參保繳費、費用結(jié)算、項目理賠、監(jiān)督檢查等，共保體各保險公司需及時將各自掌握的被保險人信息進行共享，不得以任何形式拒絕關(guān)于被保險人相關(guān)信息的共享。

3.工作機制。共保體建立聯(lián)席工作機制，定期溝通協(xié)調(diào)保險經(jīng)辦相關(guān)管理制度、工作流程等事項，并共同處理組織實施過程中出現(xiàn)的相關(guān)問題。首席保險人應(yīng)定期牽頭組織共同保險人召開聯(lián)席工作會議，討論決定運營管理決策、理賠案件處理和其他重大事項等，及時協(xié)調(diào)解決共同保險人之間存在的問題。

4.承保管理。首席保險人根據(jù)投保信息負責出單工作，向投保方提供紙質(zhì)保單及保費發(fā)票的服務(wù)，向被保險人提供個人電子參保憑證的服務(wù)，同時妥善做好投保信息的登記和管理，以及提供保單信息查詢服務(wù)。

5.專戶管理。首席保險人應(yīng)按規(guī)定設(shè)立“善美保”項目專用賬戶，實行專戶管理、專賬核算，嚴格執(zhí)行國家財務(wù)管理規(guī)定，加強會計核算工作，并按共保協(xié)議約定向共同保險人按份額收取保費和撥付份額保費等。

6.宣傳發(fā)動。共保體各保險公司自主拓展投保對象，如對企事業(yè)單位團體、各類學校、街道等宣傳發(fā)動投保、組織實施辦理投保手續(xù)、理賠案件等，具體宣傳發(fā)動方式、區(qū)域和目標任務(wù)由各共保體成員協(xié)商，并在協(xié)議中明確。

四、保費管理與使用

“善美?！惫脖ｓw各保險公司承保份額采用“線上+線下”投保組合的模式，由共保體共同宣傳發(fā)動實施。首席保險人按規(guī)定設(shè)立專用賬戶，專門用于保費收支核算，并定期向其他共保保險公司公布保費收支情況。

（一）保費收取

1.線上投保。被保險人通過統(tǒng)一的投保標識選擇線上投保，由首席保險人統(tǒng)一向被保險人出具電子參保憑證，線上保費全部進入首席保險人補充保險收入戶。承保期結(jié)束后，按招標時確定的共保份額劃撥至各保險公司。

2.線下投保。被保險人通過可識別各保險公司的投保標識的路徑選擇線下投保，由首席保險人統(tǒng)一向被保險人出具電子投保憑證，線下保費全部進入首席保險人設(shè)立的“善美?！表椖繉Ｓ觅~戶。首席保險人在投保期結(jié)束后，按各共保保險公司實際拓展份額保費劃撥至各保險公司。

（二）理賠支出

共保體各方應(yīng)按照相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，積極協(xié)同進行保險理賠。理賠費用結(jié)算實行“首席負責制”，統(tǒng)一由首席保險人撥付市醫(yī)保中心或被保險人。對于被保險人在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院、門診特定病種治療的費用，實行“善美?！鄙虡I(yè)補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險同步“一站式”結(jié)算，首席保險人在年初按保費一定比例撥付市醫(yī)保中心作為理賠預(yù)付金（具體由市醫(yī)保中心與共保體協(xié)商確定），由市醫(yī)保中心統(tǒng)一支付理賠費用。對于被保險人發(fā)生的不滿足“一站式”結(jié)算情形且符合理賠條件的醫(yī)療費用，實行零星報銷理賠，由首席保險人直接支付被保險人，具體經(jīng)辦流程由共保體另行制定?！耙徽臼健苯Y(jié)算及零星報銷的理賠費用，由首席保險人按月向各共同保險人按共保份額攤回賠款。

（三）工作經(jīng)費

首席保險人從總保費中提取不超過15%比例金額用于項目的日常運營，具體結(jié)合項目實際需要，由首席保險人牽頭，共保體各保險公司確認，在共保體協(xié)議中約定。工作經(jīng)費由首席保險人統(tǒng)一收取并管理和使用。具體包括：

1.首席保險人主持“善美?！甭?lián)席工作相關(guān)經(jīng)費；

2.平臺后期維護費用；

3.投保系統(tǒng)開發(fā)與維護費用；

4.理賠系統(tǒng)開發(fā)與維護費用；

5.因本項目需對汕尾市醫(yī)療保險相關(guān)信息系統(tǒng)改造費用；

6.公共宣傳費用；

7.銀行結(jié)算費用（包括但不限于銀行或銀聯(lián)收取的服務(wù)費；日常理賠款結(jié)算費用等）；

8.項目運營人員薪酬福利費用；

9.其他需要共保體共同負擔的相關(guān)費用。

年度工作經(jīng)費不足時，由首席保險人按各保險公司承保份額補收取直至項目年度工作完成；年度工作經(jīng)費有結(jié)余時，結(jié)余部分按各保險公司承保份額分配。首席保險人應(yīng)建立工作經(jīng)費臺賬，本著“實事求是，據(jù)實報銷”的原則，定期向市醫(yī)療保障局及共保保險公司公布使用和結(jié)余情況。

（四）特別約定

“善美?！表椖孔裱氨１疚⒗痹瓌t，確保普惠民生的本質(zhì)。年度結(jié)算，共保體承保利潤超過年度保費收入5%時，共保體應(yīng)將超過部分通過多種形式捐贈或返還。

五、信息系統(tǒng)建設(shè)

共保體應(yīng)按照監(jiān)管要求，通過統(tǒng)一的信息平臺與醫(yī)保信息系統(tǒng)實時對接，實現(xiàn)“善美保”補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險“一站式”結(jié)算，平臺功能應(yīng)包括但不限于投保、查詢和指南等相關(guān)功能。同時應(yīng)按醫(yī)療保障局的要求做好補充保險賠付費用審核工作，并提供必需的桌面終端設(shè)備。因本項目需要的信息系統(tǒng)改造費用由共保體負責。

市醫(yī)療保障局、市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)助共保體核實線上投保申請人醫(yī)療保險參保情況，并在符合國家規(guī)定的前提下通過信息系統(tǒng)向共保體提供以下系統(tǒng)數(shù)據(jù)，用于“善美?！钡穆?lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)建設(shè)：

1.被保險人醫(yī)療保險待遇結(jié)算結(jié)果。

2.“善美?！苯Y(jié)算過程中其他必需的相關(guān)數(shù)據(jù)。

市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)助共保體將“善美?！贝鼋Y(jié)算結(jié)果提交給定點醫(yī)療機構(gòu)，用于“善美?！贝雎?lián)網(wǎng)結(jié)算。

六、信息保密

共保體成員及其工作人員對“善美保”項目運營過程中接觸、使用及產(chǎn)生的下列信息承擔保密義務(wù)：

1.被保險人及其用人單位社會保險登記信息

2.被保險人及其用人單位繳納社會保險費信息。

3.被保險人繳費年限和個人賬戶信息。

4.被保險人就醫(yī)信息。

5.被保險人享受醫(yī)療保險及商業(yè)補充健康保險待遇信息。

6.其他反映被保險人個人權(quán)益的信息。

上述信息，未經(jīng)市醫(yī)療保障局書面同意，共保體不可向任何第三方做任何披露。若違反保密義務(wù)給市醫(yī)療保障局、被保險人或其用人單位造成損失的，須依法承擔賠償責任。

七、監(jiān)督管理

（一）建立年度考評機制。市醫(yī)療保障局建立對共保體考評機制，每年考評一次，考評不合格的，次年不得繼續(xù)參與該項目承保。具體考評方案由市醫(yī)療保障局另行制定。

（二）實行年度審計制度。“善美?！表椖棵磕觊_展審計清算，清算啟動時間為次年7月份，共保體保險公司自行商定，引入第三方獨立審計單位對整個承保年度進行全面審計，審計結(jié)果作為共保體之間年度清算依據(jù)，審計結(jié)果需報市醫(yī)療保障局備案。項目審計費用在工作經(jīng)費中列支。

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