
第一部分 住院(城鄉(xiāng)居民)
一、入院登記
1、參保人因病需在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療時(shí),憑本人社會(huì)保障卡、二代身份證,在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)保住院登記手續(xù)。
4、參保人因危急病或因本市條件所限需轉(zhuǎn)診治療的,需提供診斷證明及本人二代身份證(或社??ǎ?,到參保所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)保住院登記手續(xù)。病情危急者,可在住院后五個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)。
5、外傷參保人持醫(yī)院出具的入院診斷證明、首次病程記錄、汕尾市醫(yī)療保險(xiǎn)病人外傷備案調(diào)查表等證明材料,到參保所在地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理外傷病人備案登記。
6、異地居住人員辦理住院手續(xù):
(1)異地安置人員提供本人異地戶口簿復(fù)印件;
(2)異地長(zhǎng)期居住人員提供異地居住證復(fù)印件或參保人書面承諾書;
(3)常駐異地工作人員提供單位證明;
(4)跨省異地就醫(yī)首次備案必須現(xiàn)場(chǎng)提交申請(qǐng)人社??ㄔ?填寫《廣東省異地就醫(yī)備案登記表》報(bào)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
二、住院結(jié)算
1、參保人在定點(diǎn)醫(yī)院出院時(shí),直接到醫(yī)院醫(yī)保窗口辦理費(fèi)用結(jié)算手續(xù);醫(yī)院打印出醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算表,并由參保人或家屬簽字確認(rèn)。參保人只需付清個(gè)人應(yīng)付費(fèi)用,其余報(bào)銷費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院同醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
2、參保人在非定點(diǎn)醫(yī)院住院所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用,本人需先行支付;出院后提供疾病診斷證明、住院費(fèi)用發(fā)票、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、身份證復(fù)印件、本人銀行賬號(hào)等;到參保所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
三、醫(yī)?;鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)
1、醫(yī)?;鸩挥柚Ц兜淖再M(fèi)費(fèi)用:包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外的自費(fèi)藥品、自費(fèi)檢查項(xiàng)目和自費(fèi)診療項(xiàng)目等。
第二部分 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇(城鄉(xiāng)居民)
1. 大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)(大額補(bǔ)充)居民年度支付超過(guò)16萬(wàn)元部分基本醫(yī)療費(fèi)用,進(jìn)入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付。具體待遇標(biāo)準(zhǔn)如下:
2.個(gè)人自負(fù)費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)(二次補(bǔ)償)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用年度內(nèi)超過(guò)2萬(wàn)元部分,納入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付,其支付比例累計(jì)分段:2萬(wàn)元(不含)至10萬(wàn)元報(bào)銷50%;10萬(wàn)元(不含)至20萬(wàn)元報(bào)銷60%;20萬(wàn)元(不含)至30萬(wàn)元報(bào)銷70%;30萬(wàn)元(不含)至50萬(wàn)元報(bào)銷85%。
3.困難群體特困供養(yǎng)人員、建檔立卡貧困人員、低保對(duì)象“二次補(bǔ)償待遇”(不設(shè)封頂),特困供養(yǎng)人員個(gè)人自付年度累計(jì)金額0.5萬(wàn)元起(不含)至30萬(wàn)元,報(bào)銷比例80%;30萬(wàn)元以上(不含)報(bào)銷85%;建檔立卡貧困人員、低保對(duì)象個(gè)人自付年度累計(jì)0.75萬(wàn)元起(不含)至30萬(wàn)元,報(bào)銷比例70%;30萬(wàn)元以上(不含)報(bào)銷85%;
注:特困供養(yǎng)人員、建檔立卡貧困人員、低保對(duì)象享受第3項(xiàng)補(bǔ)充醫(yī)療待遇后不再重復(fù)享受第2項(xiàng)補(bǔ)充醫(yī)療待遇。
第三部分 醫(yī)?;鸩挥柚Ц顿M(fèi)用的情況
1. 應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;
2. 應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的;
3. 應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
4. 境外就醫(yī)的;
5. 其他法律法規(guī)規(guī)定不予支付的;如:個(gè)人故意所導(dǎo)致的傷病,如自殺、自傷(精神病除外)等;違法違規(guī)行為所導(dǎo)致的傷病,如吸毒、斗毆等;交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由第三方支付的醫(yī)療費(fèi)用。