一、什么是“兩病”門(mén)特？

答：“門(mén)特”是門(mén)診特定病種的簡(jiǎn)稱，是指診斷明確、病情相對(duì)穩(wěn)定、需在門(mén)診長(zhǎng)期治療或診療方案明確的疾病。

高血壓和糖尿病（簡(jiǎn)稱“兩病”）已納入我市“門(mén)特”病種范圍，如參保人患高血壓、糖尿病，經(jīng)按有關(guān)程序申請(qǐng)，取得“門(mén)特”資格后，在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用可納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍。

二、參保人申請(qǐng)“兩病”門(mén)特需具備什么條件？

答：申請(qǐng)“兩病”門(mén)特需具備以下條件：

（一）高血壓（符合下列條件之一）：

1、在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg為高血壓。

2、患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg，也診斷為高血壓。

（二）糖尿病（符合下列條件之一）：

1、典型癥狀：多尿、煩渴多飲、多食、體重下降等癥狀，加任意時(shí)間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/d1）,或空腹血糖≥7.0mmol/L（140mg/d1），或OGTT 2h≥11.1mmol/L。

2、若無(wú)典型糖尿病癥狀，重復(fù)檢查結(jié)果仍異常者，診斷成立。

三、參保人如何申請(qǐng)“兩病”門(mén)特待遇認(rèn)定？

答：參保人在本市所有具備治療“兩病”資質(zhì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）都可申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備相關(guān)專業(yè)資質(zhì)的接診醫(yī)師診斷，并按相應(yīng)門(mén)特準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)予以認(rèn)定，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上級(jí)醫(yī)師復(fù)核及醫(yī)保辦審核確認(rèn)，并將相關(guān)審核確認(rèn)信息上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。

備注：參保人在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)認(rèn)定的，可在汕尾市醫(yī)療保障局官網(wǎng)下載《門(mén)診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師填寫(xiě)蓋章后持相關(guān)病歷材料到所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)辦理。

四、“兩病”門(mén)特是否設(shè)置起付線，報(bào)銷(xiāo)比例為多少？

答：“兩病”門(mén)特報(bào)銷(xiāo)不設(shè)起付線，其中參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例為70%，年度最高支付限額為4000元；參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例為60%，年度最高支付限額為3000元。具體待遇標(biāo)準(zhǔn)如下：

五、參保人同時(shí)患有高血壓和糖尿病，年度最高支付限額是否可以疊加？

答：不可以。根據(jù)《汕尾市醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種管理辦法》，參保人符合條件同時(shí)享有多個(gè)門(mén)特病種的，以其中年度限額最高的一個(gè)病種作為年度限額標(biāo)準(zhǔn)。即參保人同時(shí)享有高血壓和糖尿病兩個(gè)“門(mén)特”病種，參加職工醫(yī)保年度最高支付限額為4000元，參加城鄉(xiāng)居民為3000元。

六、“兩病”門(mén)診用藥最長(zhǎng)可以開(kāi)多久？

答：如果病情相對(duì)穩(wěn)定，門(mén)診醫(yī)生可根據(jù)病情開(kāi)具長(zhǎng)處方，最長(zhǎng)可開(kāi)3個(gè)月的用藥；如果病情不穩(wěn)定，血壓、血糖值有波動(dòng)，要及時(shí)就醫(yī)，按照醫(yī)生治療計(jì)劃調(diào)整用藥，以確保用藥安全。

七、“兩病”門(mén)特如何報(bào)銷(xiāo)？

答：“兩病”參保人取得門(mén)特資格后，在選擇備案的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診看病發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，無(wú)需回參保地報(bào)銷(xiāo)。

八、“兩病”門(mén)特待遇享受有效期是多久？

答：“兩病”從辦理備案之日起可長(zhǎng)期享受待遇，無(wú)需辦理續(xù)期或重新申請(qǐng)。