汕尾市2025年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（簡稱“居民醫(yī)?！保┮延?024年9月1日啟動繳費，集中參保截止時間為2024年12月31日！個人繳費標準為每人每年400元（執(zhí)行國家最低繳費標準），人均財政補助標準達到每人每年不低于670元。從籌資比例來看，財政補助占比接近2/3。

　　近年來，我市堅持以人民健康為中心，全面落實醫(yī)療保障待遇清單制度，持續(xù)優(yōu)化待遇保障政策，不斷增強普惠性兜底性保障，促進保障更加精準高效。參加居民醫(yī)保的參保人在定點醫(yī)療機構看病，只要是在基本醫(yī)保報銷政策范圍內的費用，不管是門診（包括普通門診和特殊門診）還是住院都可按規(guī)定進行報銷，超過基本醫(yī)保報銷封頂線以上的合規(guī)醫(yī)療費用可自動納入大病保險范疇。符合條件的醫(yī)療救助對象，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用還可享受醫(yī)療救助，幫助其獲得基本醫(yī)療服務，減輕醫(yī)療費用負擔，保障“看得起病”。

　　一、穩(wěn)步提升門診保障水平

　　（一）普通門診待遇提高。2022年7月1日起將城鄉(xiāng)居民普通門診年度限額提高到200元，一級及以下定點醫(yī)療衛(wèi)生機構報銷比例從原來的50%提高至60%，其他定點醫(yī)療機構報銷比例從原來的30%提高至50%。居民醫(yī)保參保人在定點醫(yī)療機構（包括村衛(wèi)生站）發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍內的門診費用以及家庭醫(yī)生簽約服務費列入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。

　　（二）特殊門診待遇提高。參保人患有診斷明確、病情相對穩(wěn)定、需在門診長期治療或診療方案明確的疾病，即門診特定病種（簡稱“門特”），依申請經(jīng)認定后，在定點醫(yī)療機構門診發(fā)生的相關醫(yī)療費用，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。我市自2021年7月1日起實施新的門特政策，門特病種從22種擴至53種。門特報銷不設起付線，精神分裂癥等17個病種政策范圍內支付比例參照市內住院標準執(zhí)行，其他病種職工醫(yī)保報銷比例70%、居民醫(yī)保報銷比例從原來的40%提高至60%。門特申請由原來的醫(yī)保經(jīng)辦機構審核改為定點醫(yī)療機構按照相應門特準入標準予以審核確認，并將相關審核確認信息上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)備案，讓參保人“免跑腿”。同時，定點醫(yī)療機構根據(jù)病情需要，推行“長處方”管理，將門診特定病種一次處方醫(yī)保用藥量從4周延長到12周，讓參保人“少跑腿”。

　　二、繼續(xù)鞏固住院待遇水平

　　繼續(xù)鞏固居民醫(yī)保住院待遇水平，確保政策范圍內基金報銷比例不低于75%（其中：市內一級醫(yī)院85%，二級醫(yī)院80%，三級醫(yī)院75%）。我市居民醫(yī)保參保人在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院費用，基本醫(yī)療報銷基金支付額度為16萬元，并通過大病醫(yī)療報銷保障延伸至30萬，同時自然年度內個人負擔基本醫(yī)療費用超過1萬元部分由大病保險采取分段遞進報銷，報銷比例不低于60%，最高報銷35.4萬元。通過基本醫(yī)保、大病保險，我市居民醫(yī)保年度最高支付限額為65.4萬元。值得注意的是，參加我市居民醫(yī)保就能自動享有大病保險，參保人就醫(yī)特別是住院過程中，達到享受條件的，在待遇核定時就能“一站式”結算，無需額外購買和申請辦理。

　　三、全面落實醫(yī)療救助制度

　　我市于2024年1月1日起，制定出臺了《汕尾市醫(yī)療救助實施細則》。醫(yī)療救助范圍分為收入型和支出型，其中：收入型醫(yī)療救助對象包括特困人員，孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童，最低生活保障對象，最低生活保障邊緣家庭成員，納入監(jiān)測范圍的農村易返貧致貧人口；支出型醫(yī)療救助對象為符合《汕尾市最低生活保障邊緣家庭和支出型困難家庭救助實施細則》規(guī)定的支出型困難家庭中的重病患者。對特困、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童人員不設起付線，救助比例100%，不設年度最高救助限額；其他困難群眾救助標準年度最高救助限額從原來的10萬元提高到15萬元，報銷比例80%，其中：最低生活保障邊緣家庭成員按本市上上年度居民年人均可支配收入的10%設定年度救助起付標準（2024年為2900元），支出型醫(yī)療救助對象按本市上上年度居民年人均可支配收入的25%設定年度救助起付標準（2024年為7250元），傾斜救助設定年度救助起付標準為3000元，在年度救助限額內按80%比例給予救助。