2025年3月26日，市醫(yī)保局、市財政局、市衛(wèi)生健康局聯(lián)合印發(fā)了《汕尾市基本醫(yī)療保障按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費實施細(xì)則》（汕醫(yī)?！?025〕27號，以下簡稱《DRG實施細(xì)則》）?，F(xiàn)將《DRG實施細(xì)則》相關(guān)政策解讀如下：

　　一、出臺背景

　　2020年8月8日我市經(jīng)省醫(yī)保局同意，作為省按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費試點城市，我局于2021年6月26日聯(lián)合市財政局、市衛(wèi)健局印發(fā)《汕尾市醫(yī)療保障局 汕尾市財政局 汕尾市衛(wèi)生健康局關(guān)于印發(fā)<汕尾市基本醫(yī)療保險基金住院費用結(jié)算辦法（試行）>的通知》（汕醫(yī)保〔2021〕55號），該辦法自2022年1月1日起正式施行，有效期三年?，F(xiàn)《市結(jié)算辦法》有效期屆滿，我局參照《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<廣東省基本醫(yī)療保險按病種分值付費管理辦法>的通知》(粵醫(yī)保規(guī)〔2024〕11號)等有關(guān)規(guī)定和我市實際，制定本《DRG實施細(xì)則》。

　　二、主要內(nèi)容

　　《DRG實施細(xì)則》分為七個章節(jié)總共60條：第一章為總則，包括制定依據(jù)、適用范圍、DRG概念、改革目標(biāo)以及聯(lián)席會議等共6條；第二章為總額預(yù)算管理，包括基本原則、風(fēng)險調(diào)劑金、年度可分配總額和激勵約束機制等共6條；第三章為DRG支付管理，包括病組分組、點數(shù)調(diào)整系數(shù)、特殊病例單議等共3節(jié)13條；第四章為其他結(jié)算方式，包括中醫(yī)優(yōu)勢和中醫(yī)日間病房、日間手術(shù)等共4節(jié)16條；第五章為基金結(jié)算和清算，包括時間結(jié)點、月度預(yù)付、年度清算、計算辦法、清算規(guī)則、點數(shù)追加等共10條；第六章為保障機制，包括協(xié)議管理、意見收集反饋、談判協(xié)商、數(shù)據(jù)工作組、監(jiān)督管理等共5條；第七章為附則，包括緊密型醫(yī)共體、調(diào)整權(quán)限、解釋主體、施行期限等共4條。

　　三、風(fēng)險調(diào)劑金和年度累計結(jié)余使用方面情況

　　《DRG實施細(xì)則》強化“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”機制，明確風(fēng)險調(diào)劑金和年度累計結(jié)余使用的條件，嚴(yán)格醫(yī)?；鸸芾砗惋L(fēng)險管控。對確實需動用歷年累計結(jié)余補償?shù)?，要在分析原因、厘清?zé)任的基礎(chǔ)上，經(jīng)綜合評估，作出詳細(xì)說明，并報市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

　　四、特殊病例單議管理方面情況。

　　《DRG實施細(xì)則》明確特例單議數(shù)量控制在DRG出院總比例的5%以內(nèi)，根據(jù)歷年特例單議實際情況作公平、合理調(diào)整。鑒于國家區(qū)域醫(yī)療中心承擔(dān)市內(nèi)大部分危難重癥的治療，國家區(qū)域醫(yī)療中心控制在8%以內(nèi)，其他醫(yī)療機構(gòu)控制在3%以內(nèi)，當(dāng)全市特例單議數(shù)量超過5%時，核減國家區(qū)域醫(yī)療中心特例單議數(shù)量。

　　五、定點醫(yī)療機構(gòu)月度結(jié)算流程方面情況。

　　《DRG實施細(xì)則》將DRG月度結(jié)算從原來的30個工作日縮短為20個工作日，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)每月15日前完成月度預(yù)付申報，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在3個工作日內(nèi)按定點醫(yī)療機構(gòu)申報月度金額的60%先行預(yù)付，并于在次月10日前完成剩余月度預(yù)付款撥付工作。

　　六、執(zhí)行時間

　　于2025年3月28日起實施。

政策原文：汕尾市醫(yī)療保障局 汕尾市財政局 汕尾市衛(wèi)生健康局關(guān)于印發(fā)《汕尾市基本醫(yī)療保障按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費實施細(xì)則》的通知