為充分貫徹落實黨中央、國務院決策部署，按照國家醫(yī)療保障局醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作任務中關于規(guī)范醫(yī)療保障行政處罰案件辦理程序，提高違法案件查辦實效的要求，我局結合我市實際，研究制定了《汕尾市醫(yī)療保障行政處罰案件辦理暫行規(guī)定》（以下簡稱《暫行規(guī)定》），現(xiàn)將有關情況說明如下：

　　一、起草背景

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　　1.貫徹落實國家醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作任務要求的充分體現(xiàn)。

　　按照《國家醫(yī)療保障局關于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》文件精神，為推進行政監(jiān)管體系建設，國家醫(yī)療保障局要求各地結合機構改革，通過規(guī)范醫(yī)療保障執(zhí)法辦案程序，健全醫(yī)療保障行政執(zhí)法信息公示、全過程記錄、法制審核規(guī)則、集體審議規(guī)則等，提高違法案件查辦實效，建立健全的行政執(zhí)法監(jiān)管體系。我局起草《暫行規(guī)定》有利于行政監(jiān)管體系的規(guī)范化、流程化。

　　2.國家乃至省暫未出臺專門的醫(yī)療保障行政處罰程序規(guī)定，與行政處罰程序相關的規(guī)定散落于不同法律法規(guī)，亟待統(tǒng)一規(guī)范。

　　行政處罰是一項非常重要的監(jiān)管工作。有必要制定統(tǒng)一的行政處罰程序規(guī)定，并根據(jù)醫(yī)療保障部門的實際情況作相應補充完善，使整個醫(yī)療保障行政處罰工作有統(tǒng)一的規(guī)則可循。

　　3.解決執(zhí)法監(jiān)管工作需要。

　　《中華人民共和國行政處罰法》1996年10月1日起施行，距今已逾二十年。由于受立法當時的社會發(fā)展狀況所限，主要圍繞著行政處罰設定、實施主體、行政處罰決定與執(zhí)行等作了比較明確的規(guī)定，但對于立案、調查取證、自由裁量、案件審核等內容，缺乏具體的程序規(guī)定，雖然2017年《中華人民共和國行政處罰法》經歷了個別的修訂（主要在案件審核主體資格進行修改），但仍無法滿足當下執(zhí)法人員實施行政處罰的需要。故亟待予以補充完善，以便醫(yī)療保障執(zhí)法人員理解和適用，更好開展行政處罰工作。

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　　1.規(guī)范性文件可以對行政處罰程序進行規(guī)定。

　　根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第十四條規(guī)定“除本法第九條、第十條、第十一條、第十二條以及第十三條的規(guī)定外，其他規(guī)范性文件不得設定行政處罰”。結合第九條、第十條、第十一條、第十二條以及第十三條的規(guī)定可知，規(guī)范性文件僅僅不得設定行政處罰行為、種類、幅度，并無對程序設定進行禁止。

　　2.我局作為汕尾市醫(yī)療保障部門，有權對醫(yī)療保障行政處罰程序進行制定規(guī)范性文件。

　　首先，從國家醫(yī)療保障局三定方案可知，醫(yī)療保障部門負責依法查處醫(yī)療保障違法違規(guī)行為，具備相應的監(jiān)督管理權限；其次，根據(jù)《汕尾市機構改革方案》汕尾市醫(yī)療保障局屬于市政府的組成部門；故我局符合《汕尾市行政機關規(guī)范性文件管理規(guī)定》第二條所稱“市政府部門”，有權制定規(guī)范性文件。

　　3.我局有權對行政處罰自由裁量進行規(guī)范。

　　《廣東省規(guī)范行政處罰自由裁量權規(guī)定》第十條第二款明確規(guī)定，有條件的地級以上市人民政府所屬行政處罰實施機關可以統(tǒng)一本系統(tǒng)行政處罰自由裁量權適用規(guī)則。

　　綜上，《暫行規(guī)定》的制定具備可行性。

　　二、主要制度說明

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　　根據(jù)《汕尾市機構改革方案》，汕尾市醫(yī)療保障局屬于市政府組成部門，除華僑管理區(qū)由人事組織部門承擔醫(yī)保行政職能外，其他各縣（市、區(qū)）分別設立縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局，屬于各縣（市、區(qū)）政府組成部門。在實施行政處罰過程中，有必要明確市局與各縣（市、區(qū)）醫(yī)保行政部門權責劃分、縣（市、區(qū)）醫(yī)保行政部門的權力來源、各縣（市、區(qū)）醫(yī)保行政部門對職責產生沖突時協(xié)調機制等，為依法查處醫(yī)療保障違法違規(guī)行為的工作開展帶來便利。第二章“管轄”里面明確除涉及主體跨越我市轄區(qū)、社會關注度高或案情重大復雜等情形，基本由各縣（市、區(qū)）醫(yī)保行政部門負責本行政區(qū)域內定點醫(yī)藥機構、參保人員等主體的醫(yī)療保障違法違規(guī)行為的查處，各縣（市、區(qū)）以本單位的名義實施行政處罰行為。

　　（二）關于調查取證

　　1.明確電子證據(jù)采集要求。根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》文件精神，要求推進智能監(jiān)控，提升監(jiān)管實效。各省級醫(yī)保部門要構建本地區(qū)醫(yī)療保障智能監(jiān)控信息系統(tǒng)，力爭2019年底前部分信息化建設試點地區(qū)實現(xiàn)醫(yī)療保障智能監(jiān)控系統(tǒng)上線試運行,我市醫(yī)保部門于2019年引入第三方職能審核專業(yè)機構參與我市基本醫(yī)療保險監(jiān)管工作。由此可見，智能監(jiān)控是醫(yī)保監(jiān)管工作的一大趨勢，智能監(jiān)控系統(tǒng)存儲的數(shù)據(jù)在法律上稱之為“電子數(shù)據(jù)”，屬于證據(jù)類別的一種，為此有必要規(guī)定電子證據(jù)采集的方式方法、如何保證電子證據(jù)的完整性、真實性，助力固定醫(yī)療保障違法違規(guī)行為證據(jù)。

　　2.明確專家評審的要求。在醫(yī)療保障違法違規(guī)行為的查處過程中，如不合理診療、用藥等，大量需要醫(yī)療專家出具評審意見進行確定，為此，有必要建立專門的醫(yī)療保障評審專家?guī)?，?guī)范專家評審的流程。為查處醫(yī)療保障違法違規(guī)行為提供重要的方向及引導。

　　3.明確案件調查終結報告審批流程及材料。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保行政部門按屬地管理原則，負責大部分的查處工作，其主要任務的是執(zhí)法辦案，市局對相應調查進行審核研判。為更好地開展工作，明確各縣（市、區(qū)）醫(yī)保行政部門提交市局案件審核的流程及材料。

　?。ㄈ╆P于自由裁量

　　《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、第八十八條規(guī)定了對欺詐騙保行為罰款的倍數(shù)幅度，即處2-5倍罰款，但法律、法規(guī)、規(guī)章等并未對上述條文的行政自由裁量作出明確規(guī)定，為此，自由裁量章節(jié)區(qū)分不同情節(jié)，確定罰款的裁量基準，同時綜合規(guī)定從輕、減輕、不予處罰、從重處罰情形，使得自由裁量既明確又靈活。

　?。ㄋ模╆P于送達問題

　　《最高人民法院關于適用<中華人民共和國行政訴訟法>若干問題的解釋》第五十一條規(guī)定“人民法院可以要求當事人簽署送達地址確認書，當事人確認的送達地址為人民法院法律文書的送達地址。當事人送達地址發(fā)生變更的，應當及時書面告知受理案件的人民法院；未及時告知的，人民法院按原地址送達，視為依法送達。人民法院可以通過國家郵政機構以法院專遞方式進行送達?！?/p>

　　《最高人民法院關于以法院專遞方式郵寄送達民事訴訟文書的若干規(guī)定》第十一條規(guī)定“因受送達人自己提供或者確認的送達地址不準確、拒不提供送達地址、送達地址變更未及時告知人民法院、受送達人本人或者受送達人指定的代收人拒絕簽收，導致訴訟文書未能被受送達人實際接收的，文書退回之日視為送達之日。受送達人能夠證明自己在訴訟文書送達的過程中沒有過錯的，不適用前款規(guī)定”。

　　根據(jù)上述規(guī)定，明確送達地址確認問題以及地址不準確的法律后果。

相關文件：關于印發(fā)《汕尾市醫(yī)療保障行政處罰案件辦理暫行規(guī)定》的通知