10月22日，省醫(yī)療保障局印發(fā)了《廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號，以下簡稱《辦法》），現(xiàn)解讀如下：

一、《辦法》出臺的背景是什么？

門診特定病種是基本醫(yī)療保險制度的重要組成部分，是對門診醫(yī)療費用的有效保障。目前，我省已將糖尿病、高血壓等28個病種納入門診特定病種保障范圍，一方面，有效減輕參保人的門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，解決醫(yī)保病人住院率過高問題，另一方面，擴(kuò)大醫(yī)保受益面，增強醫(yī)保政策吸引力，提高群眾參保積極性。但由于我省門診特定病種自2015年后再無調(diào)整，時間較長，已不適應(yīng)參保人保障需求。為此，我省加快完善門診特定病種保障政策，擴(kuò)大門診特定病種范圍，進(jìn)一步方便參保人門診就醫(yī)，減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

二、門診特定病種保障范圍是如何確定的？

按照“既盡力而為、又量力而行，循序漸進(jìn)、逐步納入”原則，立足我省已開展病種和國家談判藥品門診使用需求，結(jié)合臨床專家意見，《辦法》統(tǒng)一將省門診特定病種范圍擴(kuò)大到52個，比原有范圍增加了24個，包括省原規(guī)定納入門特管理病種、國家談判藥品對應(yīng)病種、地市普遍開展病種、新冠肺炎出院患者門診康復(fù)治療等相關(guān)病種。接下來，我省還將根據(jù)醫(yī)?；鹬Ц赌芰Α⑨t(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展等情況，適時對病種范圍進(jìn)行調(diào)整。同時為確保政策平穩(wěn)過渡執(zhí)行，參保人原有保障待遇不降低，各地已開展但不在此次省規(guī)定范圍內(nèi)的門特病種可繼續(xù)保障。

三、《辦法》在門診特定病種待遇保障方面有何舉措？

根據(jù)我省門特相關(guān)政策規(guī)定和各市開展門特情況，《辦法》提出門特不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)支付比例應(yīng)不低于普通門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)，其中精神分裂癥等10個病種政策范圍內(nèi)支付比例參照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。同時要求各市根據(jù)病種特點，合理設(shè)置年度最高支付限額，并納入統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額計算。

四、如何加強門診特定病種保障的管理服務(wù)？

在就醫(yī)管理方面，規(guī)定由省根據(jù)門特相應(yīng)性質(zhì)和疾病臨床診療規(guī)范，統(tǒng)一明確各病種的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和待遇有效期。在外配處方方面，根據(jù)《關(guān)于推動廣東省基本醫(yī)療保險定點零售藥店做好慢性病用藥保障工作的指導(dǎo)意見的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2019〕27號）有關(guān)規(guī)定，將參保人門特用藥保障范圍擴(kuò)大到定點零售藥店，參保人憑選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方、就醫(yī)憑證，可按規(guī)定在本市定點零售藥店配藥，實行直接結(jié)算。

原文：廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》的通知