一、我市《結(jié)算辦法》出臺(tái)的背景？

　　近年來，國家大力推進(jìn)深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，在保障參保人員權(quán)益、控制醫(yī)?；鸩缓侠碇С龅确矫嫒〉梅e極成效，不斷提高醫(yī)療保障服務(wù)能力和管理水平。2020年，市政府印發(fā)了《汕尾市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)汕尾市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“五醫(yī)聯(lián)動(dòng)”1+2個(gè)工作方案的通知》（汕府辦〔2020〕37號(hào)），要求進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革，推動(dòng)我市“五醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，不斷提升醫(yī)療保障能力和治理能力。市委市政府高度重視，要求醫(yī)保部門推進(jìn)DRG付費(fèi)方式改革，并將該項(xiàng)目列為我市深化改革事項(xiàng)之一。2020年8月，省醫(yī)保局大力支持我市開展DRG改革工作，將我市列入廣東省按疾病相關(guān)分組付費(fèi)改革唯一一個(gè)省級(jí)試點(diǎn)城市。2021年6月28日，市醫(yī)保局聯(lián)合市衛(wèi)生健康局、市財(cái)政局出臺(tái)《汕尾市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金住院費(fèi)用結(jié)算辦法（試行）》（汕醫(yī)?！?021〕55號(hào)，以下簡稱《結(jié)算辦法》），以促進(jìn)資源合理配置和優(yōu)化基金結(jié)算管理機(jī)制，促使醫(yī)?；鸾Y(jié)算更加公平、公正、合理，進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)保支付方式深化改革。

　　二、我市《結(jié)算辦法》的主要內(nèi)容是什么？

　　我市《汕尾市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金住院費(fèi)用結(jié)算辦法（試行）》共有八章42條。第一章是總則，包括政策依據(jù)、結(jié)算范圍、結(jié)算方式、影響范圍、工作機(jī)制5條內(nèi)容。第二章是總額預(yù)算管理，包括醫(yī)?；鹂傤~控制基本原則、管理模式、年度預(yù)算總額確定、年度可分配總額計(jì)算、調(diào)整機(jī)制、決算機(jī)制6條內(nèi)容。第三章是DRG管理，包括DRG分組依據(jù)、病組管理、特病單議范圍和評(píng)審機(jī)制3條內(nèi)容。第四章是點(diǎn)數(shù)法支付，包括基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)計(jì)算、系數(shù)確定、點(diǎn)數(shù)扣減、點(diǎn)數(shù)追加、新技術(shù)支持、信息發(fā)布6條內(nèi)容。第五章是基金結(jié)算，包括月結(jié)時(shí)間、月度預(yù)付、年度清算、病例點(diǎn)數(shù)計(jì)算、年度清算時(shí)間節(jié)點(diǎn)、清算機(jī)制、自費(fèi)費(fèi)用控制、特殊情況調(diào)整、周轉(zhuǎn)金管理9條內(nèi)容。第六章是緊密型醫(yī)共體結(jié)算，包括醫(yī)共體結(jié)算、縣域總額預(yù)算管理、醫(yī)共體監(jiān)督管理、激勵(lì)約束機(jī)制4條內(nèi)容。第七章是保障機(jī)制，包括部門職責(zé)、談判協(xié)商機(jī)制、違規(guī)處罰機(jī)制、考核獎(jiǎng)罰點(diǎn)數(shù)管理機(jī)制4條內(nèi)容。第八章是附則，包括公布方式、調(diào)整機(jī)制、試行期限、施行期限、解釋主體5條內(nèi)容。

　　三、《結(jié)算辦法》的出臺(tái)有什么作用？

　　（一）統(tǒng)一實(shí)行DRG支付政策

　　對(duì)于我市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的住院費(fèi)用，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一實(shí)施總額預(yù)算管理下按疾病診斷相關(guān)分組點(diǎn)數(shù)法（簡稱“DRG點(diǎn)數(shù)法”）結(jié)算為主，病種、床日、日間治療（手術(shù)）、項(xiàng)目付費(fèi)等相結(jié)合的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。根據(jù)國家CHS-DRG 1.0方案，對(duì)我市原按病種分值結(jié)算方式作了調(diào)整，提高我市醫(yī)?；鹬Ц缎?。

　　（二）促進(jìn)資源合理配置

　　DRG付費(fèi)與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合符合醫(yī)保支付方式改革方向，我市制定出臺(tái)《結(jié)算辦法》，將原按病種分值付費(fèi)的結(jié)算辦法轉(zhuǎn)變?yōu)榘醇膊≡\斷相關(guān)分組（DRG）點(diǎn)數(shù)法的結(jié)算辦法，有助于推進(jìn)我市醫(yī)保支付方式改革，使我市醫(yī)保基金分配更加科學(xué)合理、公平公正。將總額預(yù)算運(yùn)用到DRG付費(fèi)結(jié)算辦法中，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”基本原則，確?；疬\(yùn)行安全可控，有效防范醫(yī)?；鹣到y(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)共體范圍內(nèi)采用總額預(yù)算下的DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)結(jié)算，有力促進(jìn)醫(yī)共體地區(qū)分級(jí)診療，醫(yī)療資源整合。通過DRG改革，有效促使醫(yī)療費(fèi)用趨向合理，促進(jìn)資源合理配置。

　　（三）提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

　　DRG點(diǎn)數(shù)法通過點(diǎn)數(shù)體現(xiàn)各病組醫(yī)療資源消耗、醫(yī)療價(jià)值和診療復(fù)雜程度，通過確定點(diǎn)數(shù)單價(jià)、點(diǎn)數(shù)計(jì)算方法促使醫(yī)生依據(jù)患者的實(shí)際病情合理診療，引導(dǎo)醫(yī)院提高自身醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。設(shè)置點(diǎn)數(shù)調(diào)整系數(shù)，實(shí)行同病同治同價(jià)同系數(shù)，支持研究新技術(shù)，扶持重點(diǎn)學(xué)科和特色學(xué)科的發(fā)展，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自發(fā)地控制成本、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、發(fā)展學(xué)科醫(yī)療水平，充分發(fā)揮醫(yī)保支付的杠桿調(diào)節(jié)作用，為參保人提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

　　（四）優(yōu)化醫(yī)保基金管理機(jī)制和保障機(jī)制

　　我市在《結(jié)算辦法》中對(duì)DRG和基金結(jié)算管理進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定。在DRG管理中，依據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用水平、不同病組與病例來明確病組分組規(guī)則，對(duì)特殊的DRG病例由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期組織專家進(jìn)行評(píng)議。在基金結(jié)算管理中，規(guī)定了月度預(yù)付、年度清算等內(nèi)容。在月度預(yù)付時(shí)，引用預(yù)核點(diǎn)數(shù)與預(yù)付點(diǎn)數(shù)，預(yù)核點(diǎn)數(shù)按各病例最高點(diǎn)數(shù)計(jì)算，預(yù)付點(diǎn)數(shù)按各病例最低點(diǎn)數(shù)計(jì)算，提高月度醫(yī)保基金的使用效率。在年度清算時(shí)，確定年度各病例點(diǎn)數(shù)計(jì)算方法，結(jié)合醫(yī)?；饒?bào)銷總額與年度應(yīng)償付總額的梯度清算機(jī)制，保證醫(yī)?；鹬Ц缎?，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理診療，優(yōu)化醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)制。完善各部門協(xié)同工作機(jī)制，談判協(xié)商機(jī)制、違規(guī)處罰機(jī)制、考核懲罰機(jī)制同時(shí)運(yùn)作，推動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，規(guī)范醫(yī)?；鹬Ц兜闹刃?，進(jìn)一步發(fā)揮激勵(lì)約束機(jī)制的作用。

　　四、《結(jié)算辦法》實(shí)施時(shí)間

　　我市從2021年7月1日起模擬試行，試行期半年，為讓病種分值付費(fèi)順利過渡至DRG付費(fèi)，試行期間按病種分值付費(fèi)與DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)兩種結(jié)算方式同步并行。試行半年后，于2022年1月1日起正式施行，有效期三年，原辦法同時(shí)廢止。

原文：關(guān)于印發(fā)《汕尾市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金住院費(fèi)用結(jié)算辦法（試行）》的通知