2022年12月28日，市醫(yī)療保障局印發(fā)了《汕尾市醫(yī)療保障待遇清單（2022年版）》（汕醫(yī)?！?022〕106號），以下簡稱《待遇清單》）?，F(xiàn)將《待遇清單》相關(guān)政策解讀如下：

　　一、出臺背景

　　2021年6月16日，國家醫(yī)保局辦公室印發(fā)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于<貫徹落實醫(yī)療保障待遇清單制度三年行動方案>（2021-2023年）》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕32號），提出利用3年左右時間，落實醫(yī)療保障待遇清單制度，基本實現(xiàn)全國范圍內(nèi)醫(yī)療保障制度設(shè)置、政策標準、基金支付范圍等規(guī)范統(tǒng)一。2022年2月11日，廣東省醫(yī)療保障局、廣東省財政廳聯(lián)合印發(fā)《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號），在國家規(guī)定范圍內(nèi)制定了省級醫(yī)療保障待遇清單以及籌資、待遇等政策，要求各地市在國家和省規(guī)定范圍內(nèi)制定實施細則，同時對照國家和省醫(yī)療保障待遇清單要求，全面梳理規(guī)范醫(yī)保政策，確保待遇平穩(wěn)銜接，我局根據(jù)國家、省有關(guān)文件精神，制定出臺了《汕尾市醫(yī)療保障待遇清單（2022年版）》。

　　二、主要內(nèi)容

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　　明確我市基本醫(yī)療保險制度、補充醫(yī)療保險制度、醫(yī)療救助制度等3部分內(nèi)容。

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　　明確基本參保政策、基本籌資政策、基本待遇支付政策、大病保險支付政策、異地就醫(yī)支付政策、醫(yī)療救助支付政策等6部分內(nèi)容。

　　（三）基金支付范圍

　　明確基本醫(yī)療保險按照規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目支付范圍支付。補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助參照政策范圍內(nèi)費用范圍執(zhí)行。

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　　明確應當從工傷基金中支付的、由第三人負擔的、由公共衛(wèi)生負擔的、境外就醫(yī)的、體育健身等的和國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的5條內(nèi)容。

　　三、《待遇清單》對比我市原政策調(diào)整部分

　　（一）基本待遇支付政策部分

　　1.明確職工醫(yī)保和失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間待遇享受時間與省一致，當月繳費，次月享受待遇，停止繳費次月起停止待遇；明確已連續(xù)參加我市基本醫(yī)療保險2年及以上的靈活就業(yè)人員，中斷繳費3個月內(nèi)（含）參加職工醫(yī)保的，不設(shè)置待遇享受等待期；中斷繳費時間超過3個月后參加職工醫(yī)保的，設(shè)置1個月的待遇享受等待期。

　　2.調(diào)整新生兒可于出生6個月內(nèi)在戶籍地或居住地參加居民醫(yī)保，其出生到參保前發(fā)生的醫(yī)療費用給予支付；新生兒出生6個月內(nèi)死亡無法辦理戶籍的，可憑死亡醫(yī)學證明在父親或母親戶籍地參加居民醫(yī)保。

　　3.調(diào)整職工醫(yī)保繳費年限，其中：女職工自2023年1月1日起，在2022年累計繳費年限20年的基礎(chǔ)上逐年增加一年，累計繳費年限至2027年調(diào)整為25年；男職工自自2023年1月1日起，在2022年累計繳費年限20年的基礎(chǔ)上逐年增加一年，至2028年累計繳費年限調(diào)整為26年，2029年1月1日起累計繳費年限調(diào)整為28年，2030年1月1日起累計繳費年限調(diào)整為30年。

　　4.調(diào)整退休人員一次性繳費、按月繳費的繳費基數(shù)和繳費費率，規(guī)定：職工辦理醫(yī)保退休時，可選擇一次性繳費或按月繳費，按辦理時我市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資為繳費基數(shù)（其中2023年1月起調(diào)整為6734元，逐年調(diào)整），按職工醫(yī)保用人單位費率（6%）繳費至我市規(guī)定累計繳費年限；職工辦理醫(yī)保退休一次性繳費后按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇，未完成一次性繳費前，職工醫(yī)保待遇不享受（含個賬）且不予追溯；選擇按月繳費的人員，按月繳費期間，享受我市職工醫(yī)療保障待遇，不計發(fā)個人賬戶，未按時繳費造成醫(yī)療保障待遇不享受的不予追溯，按月繳費期間可申請一次性繳費。

　　5.調(diào)整我市基本醫(yī)療保險起付標準，一級及以下醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)300元，二級衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)600元，三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)800元。

　　6.明確參保人在本市就醫(yī)，對于起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)一級及以下醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)支付比例95%、二級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)支付比例90%、三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)支付比例85%；居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)一級及以下醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)支付比例85%、二級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)支付比例80%、三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)支付比例75%。

　　7.明確我市職工醫(yī)保基金最高支付限額20萬元，大病保險最高支付限額55.4萬元（其中大額補充為20萬元，二次補償為35.4萬元），職工醫(yī)保年度最高支付限額75.4萬元；居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~16萬元，大病保險最高支付限額46.4萬元（其中大額補充為14萬元，二次補償為35.4萬元），居民醫(yī)保年度最高支付限額為65.4萬元。

　　8.明確政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，職工醫(yī)保一級及以下衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)支付比例為70%，其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)支付比例為60%；居民醫(yī)保一級及以下醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)支付比例為60%，其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)支付比例為50%。

　　9.明確參保人辦理跨省或省內(nèi)異地安置、異地長期居住、常駐異地就醫(yī)備案登記后，在異地就醫(yī)的醫(yī)療費用按市內(nèi)同級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)起付標準和支付比例支付；參保人持本市轉(zhuǎn)診證明并辦理異地就醫(yī)備案登記的，醫(yī)療費用按市內(nèi)同級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)起付標準和支付比例支付；參保人未持本市轉(zhuǎn)診證明或直接到異地就醫(yī)辦理異地就醫(yī)備案登記的，起付線統(tǒng)一為800元，醫(yī)療費用支付比例在市內(nèi)同級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)支付比例基礎(chǔ)上，職工醫(yī)保降低10%，居民醫(yī)保降低20%。

　　10.我市醫(yī)療救助待遇方面暫按現(xiàn)行辦法執(zhí)行，待省醫(yī)療救助辦法出臺后，由市級醫(yī)療保障行政部門制定具體實施細則后執(zhí)行。

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　　明確參照省《待遇清單》不予支付范圍，應當從工傷保險基金中支付的；應當由第三人負擔的；應當由公共衛(wèi)生負擔的；在境外就醫(yī)的；體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢；國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用共六個基金不予支付的范圍。

　　四、實施時間方面

　　于2023年1月1日起實施，有效期3年。

政策原文：汕尾市醫(yī)療保障局 汕尾市財政局關(guān)于印發(fā)汕尾市醫(yī)療保障待遇清單（2022年版）的通知