汕尾市醫(yī)療保障局 汕尾市財政局關(guān)于印發(fā)《汕尾市關(guān)于違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金

舉報獎勵實(shí)施細(xì)則》的通知

各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、財政局，紅海灣經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人力資源和社會保障局、華僑管理區(qū)教育與衛(wèi)生健康局，市醫(yī)保中心：

　　為鼓勵舉報違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《廣東省醫(yī)療保障局、廣東省財政廳關(guān)于違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法實(shí)施細(xì)則》等法律法規(guī)規(guī)定，制定了《汕尾市關(guān)于違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵實(shí)施細(xì)則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

汕尾市醫(yī)療保障局

汕尾市財政局

2024年5月15日

汕尾市關(guān)于違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金

舉報獎勵實(shí)施細(xì)則

第一章 總 則

　　第一條  為鼓勵舉報違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為，動員社會力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全和公民醫(yī)療保障合法權(quán)益。根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》《廣東省醫(yī)療保障局、廣東省財政廳關(guān)于違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法實(shí)施細(xì)則》等法律法規(guī)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本細(xì)則。

　　第二條  自然人（以下稱舉報人）向醫(yī)療保障行政部門反映自然人、法人或其他組織在我市涉嫌違法違規(guī)使用基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金行為并提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實(shí)應(yīng)予獎勵的，適用本細(xì)則。

　　違法違規(guī)使用居民大病保險、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療保障資金的舉報獎勵，參照本細(xì)則執(zhí)行。

　　第三條  醫(yī)療保障行政部門委托醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等組織開展舉報處理工作的，參照本細(xì)則執(zhí)行。

　　上級部門交辦、轉(zhuǎn)辦或其他部門移送等途徑發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為線索，初始來源為舉報的，參照本細(xì)則執(zhí)行。

　　第四條  舉報獎勵遵循依法保護(hù)舉報人合法權(quán)益、自愿領(lǐng)取、獎勵適當(dāng)?shù)脑瓌t。

　　第五條  舉報獎勵由對舉報進(jìn)行調(diào)查處理的醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)發(fā)放。

　　舉報由兩個以上醫(yī)療保障行政部門分別調(diào)查處理的，分別就本部門查實(shí)部分負(fù)責(zé)進(jìn)行獎勵。調(diào)查和處理的醫(yī)療保障行政部門不同的，由作出處理的部門負(fù)責(zé)進(jìn)行獎勵。

　　第六條  舉報獎勵所需資金納入縣級及以上醫(yī)療保障行政部門預(yù)算。舉報獎勵資金的發(fā)放管理接受同級財政、審計等部門的監(jiān)督。

　　第七條  舉報人可通過醫(yī)療保障行政部門公布的接收舉報的電話、郵箱、傳真、郵寄地址等渠道進(jìn)行投訴舉報。

　　第八條  舉報人可以實(shí)名舉報或者匿名舉報。舉報人實(shí)名舉報的，舉報時應(yīng)提供本人真實(shí)身份信息和真實(shí)有效的聯(lián)系方式。鼓勵舉報人實(shí)名舉報，醫(yī)療保障行政部門按本細(xì)則要求，履行相關(guān)告知程序，對實(shí)名舉報人的信息予以嚴(yán)格保密。

　　醫(yī)療保障行政部門對接收的舉報進(jìn)行登記。

　　第九條  舉報由被舉報行為發(fā)生地的縣級以上醫(yī)療保障行政部門處理。法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章另有規(guī)定的，依照其規(guī)定。

　　接到舉報的醫(yī)療保障行政部門不具備處理權(quán)限的，應(yīng)當(dāng)告知舉報人直接向有處理權(quán)限的醫(yī)療保障等行政部門提出。

　　第十條  醫(yī)療保障行政部門處理舉報，應(yīng)當(dāng)遵循統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、屬地管理、分級負(fù)責(zé)、公正高效的原則，做到適用依據(jù)正確、程序合法。

第二章 獎勵條件和范圍

　　第十一條  獎勵舉報人須同時符合下列條件：

　?。ㄒ唬┯忻鞔_的被舉報對象和具體違法違規(guī)線索，并提供了有效證據(jù)；

　?。ǘ┡e報的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握；

　?。ㄈ┡e報事項(xiàng)經(jīng)查證屬實(shí)，被舉報行為已造成醫(yī)療保障基金損失；

　?。ㄋ模┡e報人愿意得到舉報獎勵，并提供可供核查且真實(shí)有效的身份信息、聯(lián)系方式等；

　　（五）其他依法依規(guī)應(yīng)予獎勵的必備條件。

　　第十二條  有下列情形之一的，不予獎勵：

　?。ㄒ唬┡e報人為醫(yī)療保障部門工作人員或者受醫(yī)療保障部門委托履行基金監(jiān)管職責(zé)的第三方機(jī)構(gòu)工作人員；

　?。ǘ┻`法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實(shí)，或者在被調(diào)查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為；

　?。ㄈ┽t(yī)療保障行政部門對舉報事項(xiàng)作出處理決定前，舉報人主動撤回舉報；

　　（四）舉報人身份無法確認(rèn)或者無法與舉報人取得聯(lián)系；

　?。ㄎ澹┡e報前，相關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進(jìn)入訴訟、仲裁等法定程序；

　?。┢渌婪ㄒ酪?guī)不予獎勵的情形。

　　第十三條  本細(xì)則所稱的違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為主要包括：

　?。ㄒ唬┒c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為：

　　1.分解住院、掛床住院；

　　2.違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；

　　3.重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；

　　4.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；

　　5.為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；

　　6.將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；

　　7.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)；

　　8.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料；

　　9.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；

　　10.造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。

　　（二）參保人員的違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為：

　　1.將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；

　　2.重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；

　　3.利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益；

　　4.使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；

　　5.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的；

　　6.造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。

　?。ㄈ┽t(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為：

　　1.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；

　　2.違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用的；

　　3.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的。

　?。ㄋ模┒c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員等將應(yīng)由工傷保險支付的、第三人或公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，以及在境外就醫(yī)的費(fèi)用，違法違規(guī)納入基本醫(yī)療保障支付范圍的行為。

第三章 獎勵標(biāo)準(zhǔn)

　　第十四條  舉報獎勵的發(fā)放應(yīng)遵循以下規(guī)則：

　　（一）舉報人就同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為多處、多次舉報的，由調(diào)查處理地的醫(yī)療保障行政部門獎勵，獎勵不重復(fù)發(fā)放；

　?。ǘ﹥擅陨吓e報人分別舉報同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，且舉報內(nèi)容、提供的線索基本相同的，獎勵最先舉報人；

　?。ㄈ﹥擅陨吓e報人聯(lián)名舉報的，視同為同一舉報人發(fā)放獎勵，按一名舉報人獎勵額度進(jìn)行獎勵。獎金由聯(lián)名舉報人推選一名代表領(lǐng)取獎勵，聯(lián)名舉報人自行協(xié)商分配；

　　（四）查實(shí)的違法違規(guī)行為與舉報內(nèi)容不一致的，不予獎勵；查實(shí)的違法違規(guī)行為與舉報內(nèi)容部分一致的，只計算一致部分的獎勵金額；除舉報內(nèi)容外，還查處了其他違法違規(guī)行為的，其他部分不計算獎勵金額。

　　第十五條  醫(yī)療保障行政部門對符合獎勵條件的舉報人按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵，最高不超過20萬元，最低不少于200元。

　　第十六條  依舉報內(nèi)容與違法違規(guī)行為查實(shí)情況、舉報人協(xié)助查處工作情況，獎勵分為如下三個等級：

　　（一）一級獎勵：提供被舉報對象的詳細(xì)違法違規(guī)事實(shí)、線索及有效證據(jù)，直接協(xié)助查處工作，舉報內(nèi)容與違法違規(guī)事實(shí)基本相符；

　　（二）二級獎勵：提供被舉報對象的違法違規(guī)事實(shí)、線索及部分有效證據(jù)，直接協(xié)助查處工作，舉報內(nèi)容與違法違規(guī)事實(shí)基本相符；

　　（三）三級獎勵：提供被舉報對象的違法違規(guī)事實(shí)或線索，及部分有效證據(jù)，不直接協(xié)助查處工作，舉報內(nèi)容與違法違規(guī)事實(shí)基本相符。

　　第十七條  醫(yī)療保障行政部門依據(jù)本細(xì)則第十六條確定舉報獎勵等級后，結(jié)合案件查辦情況，按以下標(biāo)準(zhǔn)確定獎勵金額，給予舉報人一次性資金獎勵：

　?。ㄒ唬儆谝患壟e報獎勵的，給予案值金額3%的獎勵；按此計算不足400元的，按400元獎勵；

　?。ǘ儆诙壟e報獎勵的，給予案值金額2%的獎勵；按此計算不足300元的，按300元獎勵；

　?。ㄈ儆谌壟e報獎勵的，給予案值金額1%的獎勵；按此計算不足200元的，按200元獎勵。

第四章 獎勵程序

　　第十八條  舉報線索查處結(jié)案或追究刑事責(zé)任后，符合本細(xì)則規(guī)定獎勵條件的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)在5個工作日內(nèi)告知舉報人。

　　舉報獎勵由舉報人口頭或書面表達(dá)獲得獎勵的意愿，申請啟動獎勵程序。

　　第十九條  醫(yī)療保障行政部門收到舉報人申請之日起10個工作日內(nèi)填制《舉報違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為獎勵審批表》，完成審批程序，向舉報人發(fā)出《舉報違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為獎金領(lǐng)取通知書》，通知舉報人辦理領(lǐng)獎手續(xù)。

　　第二十條  舉報人應(yīng)當(dāng)在接到獎金領(lǐng)取通知書之日起2個月內(nèi)，到醫(yī)療保障行政部門指定地點(diǎn)辦理獎金領(lǐng)取手續(xù)。

　　舉報人無正當(dāng)理由逾期不辦理的，視為主動放棄領(lǐng)取獎金。

　　第二十一條  舉報人應(yīng)持本人居民身份證或其他有效身份證件及《舉報違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為獎金領(lǐng)取通知書》辦理獎金領(lǐng)取手續(xù)。

　　舉報人委托他人代領(lǐng)的，受托人應(yīng)當(dāng)持舉報人授權(quán)委托書、舉報人和受托人的居民身份證或其他有效身份證明以及《舉報違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為獎金領(lǐng)取通知書》到醫(yī)療保障行政部門辦理獎金領(lǐng)取手續(xù)。

　　舉報人或者受托人辦理獎金領(lǐng)取手續(xù)時，應(yīng)當(dāng)在《舉報違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為獎金領(lǐng)取憑證》上簽名。

　　第二十二條  醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)開辟便捷的兌付渠道，便于舉報人領(lǐng)取舉報獎勵資金。

　　舉報獎勵資金原則上應(yīng)當(dāng)使用非現(xiàn)金的方式兌付，按國庫集中支付規(guī)定辦理。

　　第二十三條  醫(yī)療保障行政部門要規(guī)范審批權(quán)限和程序，及時兌付獎金。在舉報人辦理獎金領(lǐng)取手續(xù)之日起3個工作日內(nèi)，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)將獎金發(fā)放到舉報人指定獎金收取賬戶。

　　第二十四條  每項(xiàng)舉報獎勵應(yīng)當(dāng)建立檔案，《舉報違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為獎勵審批表》《舉報違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為獎金領(lǐng)取通知書》《舉報違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為獎金領(lǐng)取憑證》和舉報人的授權(quán)委托書由醫(yī)療保障行政部門妥善保存。

第五章 監(jiān)督管理

　　第二十五條  醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立健全舉報獎勵臺賬記錄，對本部門實(shí)施獎勵的舉報信息、處罰文書、追回金額、罰款金額（罰金數(shù)額）、舉報獎勵金額、領(lǐng)取信息等實(shí)行臺賬管理，并做好匯總統(tǒng)計工作。

　　第二十六條  舉報人應(yīng)當(dāng)對舉報內(nèi)容及其所提供材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。捏造、歪曲事實(shí)，誣告陷害他人的，依法承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。

　　第二十七條  醫(yī)療保障行政部門發(fā)放舉報獎勵資金時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審核，防止騙取冒領(lǐng)。發(fā)現(xiàn)通過偽造材料、隱瞞事實(shí)等方式騙取舉報獎勵，或者存在其他不符合領(lǐng)取獎勵的情形，發(fā)放獎勵的醫(yī)療保障行政部門查實(shí)后有權(quán)收回舉報獎勵，并依法追究當(dāng)事人相應(yīng)責(zé)任。

　　醫(yī)療保障部門工作人員與舉報人串通，騙取舉報獎勵資金的，按相關(guān)規(guī)定處理；涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)。

　　第二十八條  法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)將舉報處理結(jié)果告知舉報人的，醫(yī)療保障行政部門發(fā)放獎金時應(yīng)當(dāng)予以告知。

　　法律、法規(guī)、規(guī)章沒有規(guī)定的，應(yīng)舉報人要求，可向舉報人簡要告知舉報處理結(jié)果，但不得告知其舉報線索以外的違法違規(guī)使用行為查處情況，不得提供有關(guān)案情材料。

　　第二十九條  醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)依法保護(hù)舉報人合法權(quán)益，不得泄露舉報人相關(guān)信息。因泄露舉報人相關(guān)信息損害舉報人利益的，按相關(guān)規(guī)定處理。

　　第三十條  被舉報人應(yīng)當(dāng)依法配合醫(yī)療保障行政部門調(diào)查。

第六章 附則

　　第三十一條  本細(xì)則所稱案值是指舉報事項(xiàng)涉及的應(yīng)當(dāng)追回的醫(yī)療保障基金損失金額。除舉報事項(xiàng)外，查實(shí)的其他違法違規(guī)金額不納入案值計算。

　　第三十二條  各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門和財政部門，可依據(jù)本細(xì)則，對獎勵決定及審批、獎勵資金發(fā)放程序等作出具體規(guī)定。

　　第三十三條  本細(xì)則由汕尾市醫(yī)療保障局會同汕尾市財政局進(jìn)行解釋。自印發(fā)之日起施行，有效期三年?！渡俏彩嗅t(yī)療保障局、汕尾市財政局關(guān)于印發(fā)<汕尾市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實(shí)施細(xì)則（試行）>的通知》（汕醫(yī)?！?019〕49號）同時廢止。

　　附件：1.XX醫(yī)療保障局舉報違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為獎勵審批表.pdf

　　            2.XX醫(yī)療保障局舉報違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為獎金領(lǐng)取通知書.pdf

　　            3.XX醫(yī)療保障局舉報違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為獎金領(lǐng)取憑證.pdf

　　政策解讀：《汕尾市關(guān)于違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵實(shí)施細(xì)則》政策解讀