汕醫(yī)保規(guī)字〔2020〕5號(hào)

汕尾市醫(yī)療保障局汕尾市財(cái)政局關(guān)于印發(fā)汕尾市大病保險(xiǎn)實(shí)施方案（2021-2023年）的通知

汕醫(yī)?！?020〕76號(hào)

各縣（市、區(qū)）人民政府，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：

　　《汕尾市大病保險(xiǎn)實(shí)施方案（2021-2023年）》業(yè)經(jīng)市政府七屆第81次常務(wù)會(huì)議審議同意，現(xiàn)予以印發(fā)。

汕尾市醫(yī)療保障局

汕尾市財(cái)政局

2020年11月16日

汕尾市大病保險(xiǎn)實(shí)施方案（2021-2023年）

　　為進(jìn)一步完善我市醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，提高參保人醫(yī)療保障水平，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號(hào)）、省政府辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步完善我省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的通知》（粵府辦〔2016〕85號(hào)）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

　　一、總體要求

　　（一）基本原則

　　大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)醫(yī)療保障制度。

　　1.堅(jiān)持以人為本，保障大病。建立完善大病保險(xiǎn)制度，不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性，著力維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，切實(shí)避免人民群眾因病致貧、因病返貧。

　　2.堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，政策聯(lián)動(dòng)。加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用，形成保障合力。

　　3.堅(jiān)持政府主導(dǎo)，專業(yè)承辦。強(qiáng)化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責(zé)的同時(shí)，采取商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的方式，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

　　4.堅(jiān)持保障適度，持續(xù)實(shí)施。大病保險(xiǎn)保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平和社會(huì)負(fù)擔(dān)能力等相適應(yīng)。堅(jiān)持保本微利、規(guī)范運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。

　　（二）目標(biāo)任務(wù)

　　堅(jiān)持以人為本，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位，以大病保險(xiǎn)引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承保為突破口，進(jìn)一步深化醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，建立健全多層次醫(yī)療保障體系，切實(shí)減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，更好地滿足人民群眾基本醫(yī)療保障需求。加大對(duì)貧困人員傾斜支付，建立基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等制度無縫銜接，有效解決因病致貧、因病返貧問題。

　　二、保障內(nèi)容

　　（一）保障對(duì)象

　　大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。

　　（二）保障范圍

　　大病保險(xiǎn)資金用于支付參保人自然年度內(nèi)發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以下的自付累計(jì)費(fèi)用和基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的基本醫(yī)療費(fèi)用。

　　大病保險(xiǎn)基本用藥范圍、診療項(xiàng)目支付范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理、參保人就醫(yī)管理、待遇支付管理等辦法統(tǒng)一按我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　（三）保障水平

　　大病保險(xiǎn)包括：大額補(bǔ)充保險(xiǎn)和“二次補(bǔ)償”。

　　1.大額補(bǔ)充保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)

　　①大額補(bǔ)充保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)及支付比例。城鎮(zhèn)職工參保人自然年度內(nèi)住院基本醫(yī)療費(fèi)用（含特殊病種門診費(fèi)用）由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付至20萬元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付限額20萬元以上部分由大額補(bǔ)充保險(xiǎn)按85%的比例支付；城鄉(xiāng)居民參保人自然年度內(nèi)住院基本醫(yī)療費(fèi)用（含特殊病種門診費(fèi)用）由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付至16萬元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付限額16萬元以上部分由大額補(bǔ)充保險(xiǎn)按75%的比例支付。

　?、诖箢~補(bǔ)充保險(xiǎn)年度支付限額。城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充保險(xiǎn)年度支付限額為20萬元；城鄉(xiāng)居民大額補(bǔ)充保險(xiǎn)年度支付限額為14萬元。

　　2.“二次補(bǔ)償”支付標(biāo)準(zhǔn)

　　參保人自然年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)基本醫(yī)療費(fèi)用（包含基本醫(yī)療起付線）累計(jì)超過1萬元部分由大病保險(xiǎn)采取分段遞進(jìn)支付（見附表一）。

　　附表一：

　　3.特殊人群大病保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)

　　對(duì)特困供養(yǎng)人員、低保對(duì)象和建檔立卡貧困人員大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例實(shí)行傾斜性支付政策，不設(shè)年度支付限額。

　　（1）特困供養(yǎng)人員（含孤兒）大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷比例（見附表二）

　　附表二：     特困供養(yǎng)人員（含孤兒）

　?。?）建檔立卡貧困人員、低保對(duì)象大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷比例（見附表三）

　　附表三：     建檔立卡貧困人員、低保對(duì)象

　　（四）待遇調(diào)整

　　市醫(yī)療保障局可根據(jù)上一年度收支情況，以及上級(jí)有關(guān)規(guī)定，適時(shí)提出下一年度大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、年度累計(jì)最高支付限額等待遇項(xiàng)目的調(diào)整方案，報(bào)請(qǐng)市人民政府審批后實(shí)施。

　　三、籌資機(jī)制

　　（一）統(tǒng)一籌資。大病保險(xiǎn)實(shí)行全市統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、支付水平、承辦機(jī)構(gòu)和資金管理，大病保險(xiǎn)資金實(shí)行分開列賬、獨(dú)立管理。

　　（二）籌資水平。統(tǒng)籌考慮我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力和支付水平、參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況、大病保險(xiǎn)保障水平等因素，科學(xué)細(xì)致地做好資金測(cè)算，合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)?；I資比例不高于當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入的7.5%，特困供養(yǎng)人員（含孤兒）、建檔立卡貧困人員、低保對(duì)象政策傾斜產(chǎn)生的賠付支出由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金列支，按年度由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)據(jù)實(shí)結(jié)算，其中職工大病保險(xiǎn)籌資包括職工醫(yī)保個(gè)人賬戶基金和統(tǒng)籌基金。

　　（三）資金來源。大病保險(xiǎn)資金主要從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中籌集。條件成熟時(shí)，可拓寬資金來源渠道，積極探索政府補(bǔ)助、公益慈善等多渠道籌資機(jī)制。

　　四、組織實(shí)施

　　堅(jiān)持公開、公平、公正和誠實(shí)信用的原則，建立健全招投標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招投標(biāo)程序，將大病保險(xiǎn)的保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、成本盈虧率、承辦和管理服務(wù)能力、虧損分?jǐn)偙壤纫蛩鼐C合考量，遴選大病保險(xiǎn)承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

　　（一）組織方式。市醫(yī)療保障局為招標(biāo)人，市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為投保人，通過公開招標(biāo)方式確定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為保險(xiǎn)人，參加我市基本醫(yī)保的參保人為被保險(xiǎn)人，并由投保人與保險(xiǎn)人簽訂大病保險(xiǎn)合同。

　　（二）承辦機(jī)構(gòu)條件。承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)符合《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招標(biāo)投標(biāo)法》有關(guān)規(guī)定，以及保險(xiǎn)監(jiān)管部門規(guī)定的條件，具備充足的償付能力，并能提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持，能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)專戶管理、單獨(dú)核算，具有良好的市場(chǎng)信譽(yù)。

　　（三）規(guī)范招標(biāo)投標(biāo)。市醫(yī)療保障局結(jié)合我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策及本實(shí)施方案規(guī)定的保障對(duì)象、籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、運(yùn)營投入、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制等制定保障方案，按照有關(guān)規(guī)定擬定招標(biāo)文書，按照《政府采購法》規(guī)定的招標(biāo)方式和程序進(jìn)行招標(biāo)。通過公開招標(biāo)確定1-2家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，分區(qū)域或分參保群體承辦全市大病保險(xiǎn)，具體承辦模式以招標(biāo)文書確定。因特殊情況，大病保險(xiǎn)合同期結(jié)束時(shí)仍未能確定承辦機(jī)構(gòu)的，期間參保人發(fā)生的大病保險(xiǎn)待遇給予追溯。

　　五、合同管理

　　（一）合同簽訂。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂承辦大病保險(xiǎn)合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，依法建立質(zhì)量保證機(jī)制，規(guī)范退出流程，合同期限為三年。

　　大病保險(xiǎn)合同要依據(jù)大病保險(xiǎn)政策規(guī)定，明確統(tǒng)籌層次、籌資標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用比例、保障水平和盈虧率、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)比例，對(duì)超額結(jié)余和虧損分?jǐn)偳闆r的處理措施，以及合同雙方信息交換的范圍、內(nèi)容和程序；明確承辦方需配備的人員數(shù)量、工作規(guī)范及服務(wù)項(xiàng)目要求等內(nèi)容，明確就醫(yī)管理、費(fèi)用審核、稽核調(diào)查、異地就醫(yī)等工作分工，明確對(duì)相關(guān)成本和統(tǒng)計(jì)報(bào)表審核的內(nèi)容和方式，明確對(duì)承辦方的考核指標(biāo)及違約情形（包括提前終止或解除保險(xiǎn)合同）和違約責(zé)任等。

　　（二）合同履行。加強(qiáng)對(duì)合同履行情況的監(jiān)督，承保期間如存在爭(zhēng)議，因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，或者依法通過仲裁等法律途徑解決；對(duì)存在惡意競(jìng)標(biāo)、拒賠拖賠、騙取資金等嚴(yán)重違規(guī)行為的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，三年內(nèi)不得承辦本統(tǒng)籌地區(qū)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并依法追究責(zé)任。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)若下一合同期不再參與投標(biāo)，須提前半年通知招標(biāo)人，并配合招標(biāo)人妥善做好銜接過渡工作。

　　（三）盈虧與風(fēng)險(xiǎn)管理。

　　1.成本盈虧率。大病保險(xiǎn)合同遵循收支平衡、保本微利的原則。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)運(yùn)營成本及盈虧通過設(shè)定成本盈虧率確定，原則上不單獨(dú)核算成本。我市成本盈虧率不高于5%，具體通過招投標(biāo)確定。參與招投標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，應(yīng)承諾組建包括配備一定數(shù)量的一線經(jīng)辦人員、醫(yī)療專家、精算等人員的專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，具體經(jīng)辦人員和醫(yī)療專家數(shù)量、專業(yè)要求等通過招標(biāo)確定，成本投入不低于總保費(fèi)的3%。

　　2.收支結(jié)余和虧損分擔(dān)的調(diào)整機(jī)制。大病保險(xiǎn)實(shí)行年度清算，出現(xiàn)結(jié)余或虧損時(shí)，按下列規(guī)則處理：

　?。?）結(jié)余過多返還。按微利原則，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需全額向基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金返還資金。

　　返還金額=大病保險(xiǎn)保費(fèi)收入×（1-中標(biāo)成本盈虧率）-實(shí)際醫(yī)療費(fèi)賠付

　?。?）虧損分擔(dān)。屬非政策性調(diào)整引發(fā)的虧損由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)，屬政策性調(diào)整引發(fā)的虧損由基本醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分?jǐn)偅虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)比例不低于30%，具體分擔(dān)比例按中標(biāo)比例執(zhí)行?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金分擔(dān)的政策性虧損最高限額為當(dāng)期大病保險(xiǎn)總保費(fèi)的5%。

　　政策性虧損是指因基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整或其他政策性因素導(dǎo)致的大病保險(xiǎn)虧損，包括：①在執(zhí)行大病保險(xiǎn)合作協(xié)議過程中，由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整，導(dǎo)致起付線、報(bào)銷比例等待遇水平變化或享受特殊政策人群范圍變化導(dǎo)致的大病保險(xiǎn)賠付支出增加而形成的虧損。②在執(zhí)行大病保險(xiǎn)合作協(xié)議過程中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等相關(guān)政策調(diào)整，導(dǎo)致大病保險(xiǎn)賠付支出和運(yùn)營成本增加而形成的虧損。③在執(zhí)行大病保險(xiǎn)合作協(xié)議過程中，出現(xiàn)地震、洪水等自然災(zāi)害或重大公共衛(wèi)生事件，造成大病保險(xiǎn)賠付支出增加而形成的虧損。④經(jīng)與汕尾市醫(yī)療保障局協(xié)商認(rèn)定為政策性虧損的其他情況。

　　虧損金額=實(shí)際醫(yī)療費(fèi)賠付-大病保險(xiǎn)保費(fèi)收入×（1-中標(biāo)成本盈虧率）

　　（四）合同變更或終止。按大病保險(xiǎn)合同政府主導(dǎo)的基本原則，通過大病保險(xiǎn)合同約定方式確定合同的變更或終止規(guī)則。大病保險(xiǎn)合同執(zhí)行過程中，遇到國家和省、市基本醫(yī)療保險(xiǎn)或大病保險(xiǎn)政策重大調(diào)整，合同可變更、延長(zhǎng)、終止，報(bào)市政府審批決定后，按大病保險(xiǎn)合同預(yù)先約定規(guī)則處理。

　　六、服務(wù)管理

　　（一）“一站式”結(jié)算服務(wù)

　　中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依托醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，加強(qiáng)醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的對(duì)接，實(shí)現(xiàn)人員信息、就醫(yī)信息、醫(yī)療費(fèi)用信息和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付信息的共享，全面實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”直接結(jié)算，確保參保人方便、及時(shí)享受各項(xiàng)醫(yī)療保障待遇，切實(shí)減輕資金墊付壓力。

　　（二）經(jīng)辦隊(duì)伍配置

　　1.一線經(jīng)辦人員。中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在縣（市、區(qū)）級(jí)以上醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立專門服務(wù)窗口，每10萬名參保人配置不少于1名一線經(jīng)辦人員，負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)政策宣傳、業(yè)務(wù)咨詢、零星報(bào)銷等。

　　2.醫(yī)療巡查人員。每個(gè)縣（市、區(qū)）配置不少于2名專職醫(yī)療巡查人員，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院巡訪，配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查處冒名就醫(yī)、掛床住院、串換藥品等虛假醫(yī)療和欺詐騙保行為。

　　（三）參保人信息保密

　　中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照《社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)益記錄管理辦法》，加強(qiáng)大病保險(xiǎn)相關(guān)管理。加強(qiáng)參保人信息安全保護(hù)，明確交換信息的使用范圍，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)因管理大病保險(xiǎn)獲取的個(gè)人信息承擔(dān)保密責(zé)任，不得將個(gè)人信息用于管理大病保險(xiǎn)以外的其他用途，不得向第三方交換。

　　（四）保費(fèi)專戶管理

　　中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立獨(dú)立的大病保險(xiǎn)保費(fèi)賬戶及賠款賬戶，按照費(fèi)用分?jǐn)偟南嚓P(guān)監(jiān)管規(guī)定，核算大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理成本，嚴(yán)格區(qū)分僅在大病保險(xiǎn)經(jīng)營過程中產(chǎn)生的專屬費(fèi)用和按規(guī)定分?jǐn)偣窘?jīng)營成本的共同費(fèi)用，合理認(rèn)定費(fèi)用歸屬對(duì)象，據(jù)實(shí)歸集和分?jǐn)偂?/p>

　　（五）費(fèi)用審核與稽核調(diào)查

　　中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用申請(qǐng)的審核，條件成熟時(shí)，引入智能審核系統(tǒng)，定期對(duì)參保人就醫(yī)信息進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)審核，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)疑點(diǎn)進(jìn)行跟蹤排查。主動(dòng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)場(chǎng)稽核、回訪、舉報(bào)信息處置等工作，建立打擊欺詐騙保機(jī)制，確保保險(xiǎn)基金安全，維護(hù)參保人的合法利益。

　　七、結(jié)算管理

　　（一）保費(fèi)結(jié)算

　　1.城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)保費(fèi)按承保期間每月職工醫(yī)?；鹗杖氲囊欢ū壤ㄖ袠?biāo)比例）逐月籌集。

　　2.城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保費(fèi)按當(dāng)年基金收入（含財(cái)政補(bǔ)助部分）的一定比例（中標(biāo)比例）籌集，每月按當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹫魇疹~的十二分之一暫行結(jié)算，每年年底前實(shí)行總結(jié)算。

　　3.特殊人群的參保人數(shù)以市、縣（市、區(qū)）民政部門、扶貧辦核定發(fā)放相關(guān)證件且納入全市數(shù)據(jù)庫管理的人員信息為計(jì)算依據(jù)。

　　4.因錄入等原因?qū)е聟⒈Ｈ诵畔⑷笔?，?jīng)參保人所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)，報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，相關(guān)人員納入大病保險(xiǎn)保障范圍。

　　每月大病保險(xiǎn)保費(fèi)在次月月底前支付給承辦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

　　（二）醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

　　參保人住院醫(yī)療費(fèi)用按以下原則結(jié)算，具體辦法由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與承保保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)商定，通過承辦協(xié)議確定，報(bào)市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局同意后執(zhí)行。

　　1.統(tǒng)一受理。參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)，由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月向市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算；參保人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，由參保人出院后向市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算。市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理后，須進(jìn)入大病保險(xiǎn)支付待遇的，提交承保保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按程序?qū)徍酥Ц洞觥?/p>

　　2.同步審核。市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承保保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在同一信息系統(tǒng)平臺(tái)、同一網(wǎng)絡(luò)、同步審核參保人住院醫(yī)療費(fèi)用。

　　3.一并支付。參保人應(yīng)該享受的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和大病保險(xiǎn)待遇，由市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一支付。

　　4.逐月結(jié)算。承保保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將應(yīng)該支付參保人的大病保險(xiǎn)待遇，逐月結(jié)算歸還醫(yī)?；?。

　　（三）年度清算。大病保險(xiǎn)按年度清算，清算審計(jì)結(jié)束，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在30天內(nèi)向大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)發(fā)出清算結(jié)果通知，承保年度出現(xiàn)結(jié)余的部分，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)予以返還；出現(xiàn)虧損的，由市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局按清算結(jié)果，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。結(jié)余返還及虧損分?jǐn)傇谇逅憬Y(jié)果通知發(fā)出之日起6個(gè)月內(nèi)執(zhí)行完畢。

　　結(jié)算大病保險(xiǎn)合同清算完成后，符合條件的參保人申請(qǐng)大病保險(xiǎn)待遇，屬結(jié)余過多的，其大病保險(xiǎn)待遇由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付；屬政策性虧損的，由基本醫(yī)?；鸷驮蟛”ｋU(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)按中標(biāo)約定的比例分擔(dān)；屬非政策性調(diào)整引發(fā)虧損的，由原大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

　　八、監(jiān)督管理

　　（一）明確部門職責(zé)。

　　1.醫(yī)保部門負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)監(jiān)督管理工作，按要求做好招標(biāo)文書擬定和承辦機(jī)構(gòu)的確定工作，協(xié)商確定保障方案，會(huì)同財(cái)政、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)整保障水平和籌資標(biāo)準(zhǔn)。

　　2.財(cái)政部門負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)資金的監(jiān)督管理和財(cái)政專戶資金撥付，配合做好保障水平和籌資標(biāo)準(zhǔn)等調(diào)整工作。

　　3.衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。

　　4.審計(jì)部門要加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)的審計(jì)監(jiān)督，促進(jìn)資金規(guī)范、合理使用。

　　5.民政部門、殘聯(lián)、扶貧辦等要分別做好貧困人員等相關(guān)人員的信息收集、核對(duì)工作，將相關(guān)人員身份信息及時(shí)、準(zhǔn)確提供給醫(yī)保部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，做好與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息互享共通工作。

　　6.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將大病保險(xiǎn)資金收支納入基金預(yù)算和決算管理，規(guī)范大病保險(xiǎn)費(fèi)撥付流程，確保資金安全；配合醫(yī)療保障、財(cái)政部門做好調(diào)整保障水平和籌資標(biāo)準(zhǔn)工作；督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，及時(shí)核查違約行為；負(fù)責(zé)簽訂承辦合同，并負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的開發(fā)和維護(hù)，確保醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算過程的順利。

　　7.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的大病保險(xiǎn)資金要單獨(dú)建賬，單獨(dú)核算，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的開發(fā)和維護(hù)，確保醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算過程的順利。

　　8.保險(xiǎn)監(jiān)管部門要做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強(qiáng)償付能力和市場(chǎng)行為監(jiān)管，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為加大查處力度。

　　（二）建立年度考評(píng)機(jī)制。市醫(yī)療保障局要建立對(duì)承保公司運(yùn)營大病保險(xiǎn)的考評(píng)機(jī)制，每年考評(píng)一次，考評(píng)結(jié)果與運(yùn)營成本掛鉤，考評(píng)不合格的，運(yùn)營成本由承保保險(xiǎn)公司自行負(fù)責(zé)。具體考評(píng)方案由市醫(yī)療保障局另行制定。

　　（三）實(shí)行年度審計(jì)制度。大病保險(xiǎn)每年開展審計(jì)清算，清算啟動(dòng)時(shí)間為次年6月份，由市醫(yī)療保障局、財(cái)政局與大病保險(xiǎn)承辦公司共同商定，引入第三方獨(dú)立審計(jì)單位對(duì)整個(gè)承保年度進(jìn)行全面審計(jì)，審計(jì)結(jié)果作為年度清算依據(jù)，引入第三方審計(jì)費(fèi)用由市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局列入年度預(yù)算。

　　九、實(shí)施時(shí)間

　　本實(shí)施方案由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。從2021年1月1日起實(shí)施，有效期3年。

文件解讀： 一圖讀懂《汕尾市醫(yī)療保障局 汕尾市財(cái)政局關(guān)于完善印發(fā)汕尾市大病保險(xiǎn)實(shí)施方案（2021-2023年）的通知》