汕醫(yī)保規(guī)字〔2022〕2號

汕尾市醫(yī)療保障局關于印發(fā)汕尾市城鄉(xiāng)居民

基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌

實施辦法的通知

汕醫(yī)?！?022〕36號

各縣（市、區(qū)）人民政府，市政府各部門、各直屬機構：

　　《汕尾市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌實施辦法》業(yè)經市政府八屆第16次常務會議研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

　　汕尾市醫(yī)療保障局

　　2022年6月20日

汕尾市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險

普通門診統(tǒng)籌實施辦法

第一章   總 則

　　第一條  為進一步完善我市基本醫(yī)療保險制度，提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人的門診醫(yī)療費用報銷標準，根據《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務院辦公廳關于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》(國辦發(fā)〔2021〕36號）等文件精神，結合我市實際，制定本辦法。

　　第二條  本辦法適用于參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人在定點醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用。

　　第三條  普通門診統(tǒng)籌是指由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按比例支付參保人門診醫(yī)療費用，以減輕參保人醫(yī)療費用負擔的一項醫(yī)療保障制度。

　　第四條 城鄉(xiāng)居民普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌堅持保障基本、可持續(xù)發(fā)展、方便管理、量力而行、梯次推進的原則。

　　第五條  市醫(yī)療保障部門負責制定城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌相關政策并組織實施，對定點醫(yī)療衛(wèi)生機構進行監(jiān)督檢查，指導各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門開展城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌工作。

　　第六條  各級醫(yī)療保障經辦機構負責城鄉(xiāng)居民普通門診經辦管理服務工作，并協(xié)助市醫(yī)療保障行政部門對定點醫(yī)療衛(wèi)生機構開展監(jiān)督檢查。

第二章   基金管理

　　第七條  城鄉(xiāng)居民參保人普通門診統(tǒng)籌所需費用由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，參保人個人不再另行繳納。
　  第八條  城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌基金單獨列賬、單獨核算，并執(zhí)行國家、省、市社會保險基金預算制度、財會制度和內部審計制度。

第三章  待遇保障

　　第九條  城鄉(xiāng)居民普通門診不設起付線?；鹬Ц侗壤澳甓戎Ц断揞~為：

　?。ㄒ唬┠甓茸罡咧Ц断揞~：以一個醫(yī)保結算年度（每年1月1日至12月31日）計，年度最高支付限額為200元。年度余額不結轉下年度，下年度重新計算。

　?。ǘ┲Ц侗壤?span style="font-weight: normal;">參保人在定點醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)生的政策范圍內醫(yī)療費用，一級及以下醫(yī)療衛(wèi)生機構支付比例為60%，其他醫(yī)療衛(wèi)生機構支付比例為50%。

　?。ㄈ┘彝メt(yī)生簽約服務費采取按人頭定額包干方式在限額內支付。

　　（四）年度內變更險種，按普通門診醫(yī)療費用發(fā)生時當月險種享受待遇。險種變更前已支付的基金在年度限額內予以抵扣，累計超過險種年度限額的不再享受待遇。

　　第十條  城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌按照廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄（含國家談判藥品）、醫(yī)用耗材目錄和診療項目目錄支付。

　　第十一條  不納入基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用：

　　（一）不符合廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄（含國家談判藥品）、醫(yī)用耗材目錄和診療項目目錄支付的費用；

　?。ǘ攺墓ｋU基金中支付的醫(yī)療費用；

　　（三）應當由第三人負擔的醫(yī)療費用；

　?。ㄋ模斢晒残l(wèi)生負擔的醫(yī)療費用。

第四章  費用結算

　　第十二條 參保人所發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，屬于個人支付部分的，由參保人與定點醫(yī)療衛(wèi)生機構直接結算；屬于統(tǒng)籌基金支付部分的，由定點醫(yī)療衛(wèi)生機構先予記賬，每月匯總后向醫(yī)療保障經辦機構申報結算。醫(yī)療保障經辦機構按醫(yī)療服務項目結算，參保人門診統(tǒng)籌的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療衛(wèi)生機構結算。

　　第十三條城鄉(xiāng)居民普通門診定點醫(yī)療衛(wèi)生機構應當建立門診統(tǒng)籌基金臺賬，實行信息化管理。于每月7日前將上月辦理城鄉(xiāng)居民普通門診結算病人的結算單和費用統(tǒng)計報表等資料匯總后報醫(yī)療保障經辦機構審核。醫(yī)療保障經辦機構每月15日前將上月參保人在定點醫(yī)療衛(wèi)生機構實際發(fā)生普通門診費用支付給定點醫(yī)療衛(wèi)生機構。

第五章  就醫(yī)管理

　　第十四條參保人可選定1至2家定點醫(yī)療衛(wèi)生機構就診，一般一年一定。參保人確因居住地遷移等情形需要變更選定醫(yī)療衛(wèi)生機構的，可向當?shù)蒯t(yī)療保障經辦機構或指定定點醫(yī)療衛(wèi)生機構申請辦理變更手續(xù)。

　　參保人就醫(yī)時，必須出具身份證、社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證等有效證明，供就診醫(yī)生或醫(yī)院其他工作人員核定身份（急診除外），醫(yī)療費用由定點醫(yī)療衛(wèi)生機構按照規(guī)定記賬結算。參保人未能提供有效證明的，定點醫(yī)療衛(wèi)生機構有權不予記賬，醫(yī)療保障經辦機構也不再補發(fā)相關待遇。

　　第十五條  城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療衛(wèi)生機構必須保證門診醫(yī)療服務質量，不得以任何理由和借口推諉、拒絕參保人的門診就醫(yī)需求。

　　第十六條  參保人在定點醫(yī)療衛(wèi)生機構就醫(yī)時不得冒名頂替、弄虛作假，不得私自涂改就醫(yī)單據，不得干預醫(yī)務人員的診療行為。

第六章  基金監(jiān)管

　　第十七條  醫(yī)療保障行政部門和醫(yī)療保障經辦機構應采取現(xiàn)場與非現(xiàn)場、事先告知與隨機抽查等方式對定點醫(yī)療衛(wèi)生機構進行檢查、監(jiān)督。探索建立第三方監(jiān)督機制。

　　第十八條  醫(yī)療保障經辦機構應通過智能監(jiān)控、人工抽查等方式，對普通門診醫(yī)療費用進行審核，發(fā)現(xiàn)違規(guī)費用應在結算中予以扣除，并將違規(guī)情況逐級報送醫(yī)療保障行政部門。

　　第十九條  定點醫(yī)療衛(wèi)生機構應嚴格執(zhí)行普通門診統(tǒng)籌政策和服務協(xié)議規(guī)定，應當嚴格執(zhí)行醫(yī)保支付政策，不得騙取醫(yī)療保障基金。

　　第二十條 醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經辦機構、定點醫(yī)療衛(wèi)生機構及其工作人員、參保人違反本辦法規(guī)定的，依據相關法律法規(guī)予以處理。

第七章  附則

　　第二十一條 本辦法由市醫(yī)療保障局負責解釋，自2022年7月1日起實施，有效期3年，《汕尾市醫(yī)療保障局關于印發(fā)<關于進一步落實基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌制度的實施意見>的通知》(汕醫(yī)?！?019〕47號）同時廢止。本辦法有效期內如遇法律、法規(guī)或有關政策調整變化的，從其規(guī)定。

政策解讀：《汕尾市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌實施辦法》政策解讀