為貫徹落實中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》精神，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)督管理，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，倒逼定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)加快補(bǔ)齊內(nèi)部管理短板和弱項，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型發(fā)展模式轉(zhuǎn)變、從粗放式向精細(xì)化管理模式轉(zhuǎn)變，推動我市醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)共體、數(shù)字醫(yī)療“五醫(yī)聯(lián)動”改革，增強(qiáng)醫(yī)療保障的公平性、協(xié)調(diào)性，更好地滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。

　　最近，汕尾市醫(yī)療保障印發(fā)了《關(guān)于定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部醫(yī)保精細(xì)化管理的通知》（以下簡稱《通知》），提出以強(qiáng)化醫(yī)保精細(xì)化管理為抓手，激發(fā)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)生動力，促進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展。該《通知》要求各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：一是著力“兩個加強(qiáng)”，強(qiáng)化醫(yī)保管理力量。加強(qiáng)組織建設(shè)，完善院內(nèi)醫(yī)療保險管理體制，設(shè)立醫(yī)院醫(yī)保工作管理委員會，形成醫(yī)院、醫(yī)保科（辦）、醫(yī)保服務(wù)窗口三級醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)；加強(qiáng)隊伍建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)保管理人員的配置，提升院內(nèi)醫(yī)保管理人員的素質(zhì)和水平。二是建立“六項制度”，提高醫(yī)保管理水平。建立醫(yī)保就醫(yī)管理制度，包括醫(yī)?；颊呱矸莺藢χ贫?、醫(yī)?；颊呃U費及結(jié)算管理制度、醫(yī)保患者告知制度、醫(yī)保病歷規(guī)范書寫制度、醫(yī)?；颊咿D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度、自費項目簽字制度等，規(guī)范日常就醫(yī)服務(wù)行為；建立藥品供應(yīng)保障制度，完善藥品目錄遴選和定期動態(tài)調(diào)整制度；建立醫(yī)保處方點評制度，促進(jìn)合理用藥；建立醫(yī)保質(zhì)控考核制度，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展；建立醫(yī)保醫(yī)師制度，規(guī)范醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)行為；健全醫(yī)保政策培訓(xùn)制度，全面提升醫(yī)護(hù)人員的管理能力和綜合素質(zhì)。三是完善“四項機(jī)制”，提高基金監(jiān)管水平。完善基金監(jiān)督檢查機(jī)制，打擊欺詐騙保維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?；完善醫(yī)?；疬\行分析機(jī)制和預(yù)警機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)院各科室年度醫(yī)保運行和核心指標(biāo)情況運行分析，實現(xiàn)醫(yī)?；鹂傤~控制有效管理；完善醫(yī)保信息化建設(shè)機(jī)制，提高醫(yī)保管理的信息化水平，實現(xiàn)醫(yī)保全流程全覆蓋的立體監(jiān)管體系；完善成本管理內(nèi)控機(jī)制，提高內(nèi)控管理價值創(chuàng)造、質(zhì)量效益。四是強(qiáng)化“三項管理”，推進(jìn)醫(yī)保供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革。強(qiáng)化藥品集中采購管理，規(guī)范采購流程，逐步形成依法合規(guī)、運轉(zhuǎn)高效、權(quán)責(zé)統(tǒng)一的管理制度；強(qiáng)化醫(yī)藥耗材采購管理，規(guī)范醫(yī)用耗材采購、使用、監(jiān)管等各環(huán)節(jié)行為，提高醫(yī)用耗材采購的內(nèi)部管理水平；強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)價格管理，嚴(yán)格落實醫(yī)療服務(wù)項目規(guī)范、價格行為管理等規(guī)章制度要求，建立健全自查自糾與內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制。五是優(yōu)化“兩項服務(wù)”，提升醫(yī)保服務(wù)水平。優(yōu)化醫(yī)保窗口公共服務(wù)，實現(xiàn)住院患者“一窗通辦”的一站式服務(wù)，一站式結(jié)算，不斷提升便民服務(wù)水平；推進(jìn)醫(yī)?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”項目，搭建慢性病認(rèn)定線上服務(wù)平臺，打通醫(yī)保、醫(yī)院、參保人患者數(shù)據(jù)壁壘，采取網(wǎng)上申請、后臺審定、自行拿藥的方式，讓病人實現(xiàn)只跑一次，提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)水平。

　　為確保醫(yī)保精細(xì)化管理取得實效，市醫(yī)保局要求：一是加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，落實工作責(zé)任。各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要領(lǐng)導(dǎo)要親自抓，院內(nèi)各科室和醫(yī)保管理部門要將各項制度要求貫穿于醫(yī)療服務(wù)和管理工作的每一個層級、環(huán)節(jié)和流程，確保院內(nèi)精細(xì)化管理落實落細(xì)落地。二是堅持底線思維，強(qiáng)化綜合監(jiān)管。各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化內(nèi)控，注重運用綜合監(jiān)管手段，加大監(jiān)督檢查指導(dǎo)力度，形成機(jī)構(gòu)自律、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督相結(jié)合的綜合監(jiān)管氛圍，推動內(nèi)部醫(yī)保精細(xì)化管理工作，建立管理長效機(jī)制。三是注重經(jīng)驗總結(jié)，樹立典型引領(lǐng)。各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在推行內(nèi)部醫(yī)保精細(xì)化管理過程中，要注重及時總結(jié)經(jīng)驗，不斷發(fā)掘、樹立、宣傳、推廣一批管理規(guī)范、效果良好、各方滿意的典型案例，努力構(gòu)建先進(jìn)帶動、示范引領(lǐng)的良好氛圍。四是加強(qiáng)上下聯(lián)動，確保取得實效。各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局按照屬地管理職責(zé)，負(fù)責(zé)抓好所轄定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保精細(xì)化管理工作，按照本實施意見要求督促各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)建章立制、落實內(nèi)部醫(yī)保精細(xì)化管理措施，并將是否按規(guī)定完成內(nèi)部醫(yī)保精細(xì)化管理工作作為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)續(xù)簽服務(wù)協(xié)議的重要考核指標(biāo)。

政策原文文件鏈接：汕尾市醫(yī)療保障局關(guān)于定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部醫(yī)保精細(xì)化管理的通知