各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局、各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

　　為貫徹落實(shí)中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》精神，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)督管理，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，倒逼定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加快補(bǔ)齊內(nèi)部管理短板和弱項(xiàng)，促進(jìn)由規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型發(fā)展模式轉(zhuǎn)變、從粗放式向精細(xì)化管理模式轉(zhuǎn)變，激發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保精細(xì)化管理的內(nèi)生動(dòng)力，推動(dòng)我市醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)共體、數(shù)字醫(yī)療“五醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，促進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，更好地滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求?，F(xiàn)就有關(guān)問題通知如下：

　　一、加強(qiáng)組織建設(shè)，夯實(shí)醫(yī)保管理基礎(chǔ)

　?。ㄒ唬┩晟平M織機(jī)構(gòu)。建立健全院內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要明確一名醫(yī)院班子成員分管醫(yī)保工作，設(shè)立專門醫(yī)保管理部門和醫(yī)保服務(wù)窗口，形成醫(yī)院、醫(yī)保科（辦）、醫(yī)保服務(wù)窗口三級醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)；完善醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保管理制度，包括醫(yī)院醫(yī)保工作管理委員會(huì)組織架構(gòu)、工作職責(zé)，醫(yī)?？疲ㄞk）、醫(yī)保服務(wù)窗口工作制度等。

　?。ǘ┘訌?qiáng)隊(duì)伍建設(shè)。醫(yī)保管理人員的隊(duì)伍建設(shè)事關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保管理的效果和質(zhì)量。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)院內(nèi)醫(yī)保管理人員的配置，優(yōu)化內(nèi)部人員結(jié)構(gòu)，引進(jìn)多學(xué)科、多專業(yè)的復(fù)合型人才，鼓勵(lì)通過人才引進(jìn)、購買專業(yè)化的第三方醫(yī)保管理服務(wù)、加強(qiáng)人員選拔和培訓(xùn)等方式，提升院內(nèi)醫(yī)保管理人員的素質(zhì)和水平。

　　二、完善制度建設(shè)，提高醫(yī)保管理水平

　?。ㄈ┙⑨t(yī)保就醫(yī)管理制度。加強(qiáng)醫(yī)療行為管理，完善醫(yī)?；颊呔歪t(yī)管理制度，包括醫(yī)保患者身份核對制度、醫(yī)保患者繳費(fèi)及結(jié)算管理制度、醫(yī)保患者告知制度、醫(yī)保病歷規(guī)范書寫制度、醫(yī)?；颊咿D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度、自費(fèi)項(xiàng)目簽字制度等。引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員做好合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、價(jià)格公示、藥品價(jià)格和住院費(fèi)用清單制度，嚴(yán)禁超范圍使用藥品和耗材、無指征入院或過度診療等問題。

　　（四）建立藥品供應(yīng)保障制度。落實(shí)國家基本藥物制度，嚴(yán)格執(zhí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議規(guī)定，保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品供應(yīng)和使用。建立藥品目錄遴選和定期動(dòng)態(tài)調(diào)整制度，加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督和評估研判，切實(shí)做好急搶藥、短缺藥、常見病和多發(fā)病治療用藥的采購、儲(chǔ)備和使用管理工作，鼓勵(lì)優(yōu)先選擇醫(yī)保藥品目錄中的藥品，提升藥品供應(yīng)服務(wù)水平，保障參保人醫(yī)保報(bào)銷待遇。

　?。ㄎ澹┙⑨t(yī)保處方點(diǎn)評制度。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，推行醫(yī)保處方點(diǎn)評制度，促進(jìn)合理用藥。建立院內(nèi)部門聯(lián)動(dòng)制度，分類完善科學(xué)合理的處方考核評價(jià)體系，定期或不定期組織醫(yī)院醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部、護(hù)理部、物價(jià)辦等相關(guān)部門聯(lián)合查房，將處方評價(jià)結(jié)果與科室績效考核掛鉤，規(guī)范醫(yī)保基金支付管理。

　?。┙⑨t(yī)保質(zhì)控考核制度。建立醫(yī)保質(zhì)控考核制度，細(xì)化評分細(xì)則，每月、每季度及年終分別對各科室及醫(yī)務(wù)人員就醫(yī)保政策、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、用藥情況、診療情況等進(jìn)行考核。同時(shí)，要制定獎(jiǎng)懲辦法、細(xì)化獎(jiǎng)懲措施，將考核結(jié)果與科室、個(gè)人績效工資、年度考核、勞動(dòng)聘用、職稱晉升、干部選拔等掛鉤。

　?。ㄆ撸┙⑨t(yī)保醫(yī)師制度。配合醫(yī)保行政部門把定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的醫(yī)師納入醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師管理，細(xì)化考核指標(biāo)，并定期匯總上報(bào)結(jié)果，以約束醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師的行為，督促其嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定，履行服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。對于違規(guī)行為較多及考核排名靠后的醫(yī)師，可采用暫停醫(yī)保處方權(quán)等方式進(jìn)行懲戒。

　?。ò耍┙⑨t(yī)保政策培訓(xùn)制度。建立醫(yī)保政策培訓(xùn)制度，開展全院全員定期、不定期培訓(xùn)，重點(diǎn)要加強(qiáng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層、科室主任、護(hù)士長、醫(yī)保管理人員、收費(fèi)人員等有關(guān)人員開展醫(yī)保政策宣傳、醫(yī)?？刭M(fèi)、院內(nèi)醫(yī)保管理培訓(xùn)，講解醫(yī)保法律法規(guī)、提升醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用管理與結(jié)算、支付方式改革、臨床路徑執(zhí)行、招標(biāo)采購等有關(guān)知識(shí)，全面提升醫(yī)護(hù)人員的管理能力和綜合素質(zhì)。

　　三、完善機(jī)制建設(shè)，提高基金監(jiān)管水平

　?。ň牛┩晟苹鸨O(jiān)督檢查機(jī)制。打擊欺詐騙保維護(hù)醫(yī)?；鸢踩钱?dāng)前醫(yī)保工作首要任務(wù),各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要認(rèn)真開展以自查自糾為核心的專項(xiàng)治理工作，建立監(jiān)督檢查常態(tài)化機(jī)制，堅(jiān)持問題導(dǎo)向，建立問題清單，聚焦突出問題，敢于刀刃向內(nèi)，自查自糾，舉一反三，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，主動(dòng)落實(shí)整改。同時(shí)，建立社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，暢通社會(huì)監(jiān)督途徑，鼓勵(lì)廣大參保人員、媒體等社會(huì)各界參與監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展的良性循環(huán)。

　?。ㄊ┩晟苹疬\(yùn)行分析預(yù)警機(jī)制。建立醫(yī)?；疬\(yùn)行分析機(jī)制和預(yù)警機(jī)制，按照以按病種分值結(jié)算為主、按床日費(fèi)用和項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算為輔的復(fù)合式支付方式改革，加強(qiáng)醫(yī)院各科室年度醫(yī)保運(yùn)行和核心指標(biāo)情況運(yùn)行分析，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹂傤~控制有效管理。同時(shí)，根據(jù)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)則，對異常指標(biāo)和數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)警，找出原因，尋找解決方案，降低異常指標(biāo)頻次，確保醫(yī)?；鹪诤侠韰^(qū)間運(yùn)行。

　?。ㄊ唬┩晟漆t(yī)保信息化建設(shè)機(jī)制。要全方位適應(yīng)醫(yī)保信息化建設(shè)要求，提高醫(yī)保管理的信息化水平，加強(qiáng)醫(yī)保系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管，開發(fā)多功能操作平臺(tái)和醫(yī)保智能化監(jiān)管系統(tǒng)等，提高醫(yī)保管理和基金使用的精細(xì)化水平。同時(shí)，要配合打通醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)院端 “最后一公里”，使醫(yī)院HIS系統(tǒng)與醫(yī)保管理系統(tǒng)互聯(lián)互通，把醫(yī)保知識(shí)庫、規(guī)則庫深入醫(yī)院HIS系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全流程全覆蓋的立體監(jiān)管體系。

　?。ㄊ┩晟瞥杀竟芾韮?nèi)控機(jī)制。重點(diǎn)圍繞成本管理、運(yùn)營管理、內(nèi)部控制、績效管理等薄弱環(huán)節(jié)，以提升質(zhì)量、提高效益為主線，轉(zhuǎn)變重業(yè)務(wù)輕管理的現(xiàn)狀，提高成本管理內(nèi)控意識(shí)，堅(jiān)持補(bǔ)短板強(qiáng)弱項(xiàng)，健全成本核算體系、運(yùn)營管理制度措施、內(nèi)部控制全流程體系、預(yù)算績效管理目標(biāo)指標(biāo)導(dǎo)向等，嚴(yán)格控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用增長率，自費(fèi)率，門診、住院次均費(fèi)用，提高內(nèi)控管理價(jià)值創(chuàng)造、質(zhì)量效益。

　　四、強(qiáng)化價(jià)格管理，促進(jìn)醫(yī)保提質(zhì)增效

　?。ㄊ┘訌?qiáng)藥品集中采購管理。健全藥品采購管理制度，規(guī)范采購流程，逐步形成依法合規(guī)、運(yùn)轉(zhuǎn)高效、權(quán)責(zé)統(tǒng)一的管理制度。嚴(yán)格執(zhí)行國家組織藥品集中采購政策，進(jìn)一步發(fā)揮好省、廣州、深圳三個(gè)藥品采購平臺(tái)降藥價(jià)、保供應(yīng)的優(yōu)勢，落實(shí)好國家、省短缺藥品采購供應(yīng)政策，促進(jìn)醫(yī)院短缺藥品采購供應(yīng)、價(jià)格信息公布、藥品購銷合同管理，實(shí)現(xiàn)采購活動(dòng)內(nèi)部權(quán)力運(yùn)行的有效制約，確保采購工作依法依規(guī)規(guī)范運(yùn)行。

　　（十四）規(guī)范醫(yī)用耗材采購管理。健全醫(yī)用耗材采購管理制度，按照國家、省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材采購內(nèi)部管理工作指引要求，規(guī)范醫(yī)用耗材采購行為，重點(diǎn)整治規(guī)避醫(yī)用耗材線上交易、不按規(guī)定簽訂和履行耗材購銷合同，不按規(guī)定結(jié)算交易款，以及線上采購執(zhí)行不力和交易過程弄虛作假等問題，加強(qiáng)醫(yī)藥耗材采購、使用各環(huán)節(jié)監(jiān)管，提高醫(yī)用耗材采購的內(nèi)部管理水平。

　　（十五）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理。要依據(jù)政府醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策變動(dòng)，及時(shí)調(diào)整醫(yī)院價(jià)格管理系統(tǒng)的價(jià)格（含公示價(jià)格）標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)提高價(jià)格透明度，規(guī)范醫(yī)院價(jià)格行為。規(guī)范收費(fèi)管理，嚴(yán)禁重復(fù)收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、自定項(xiàng)目收費(fèi)等問題。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范、價(jià)格行為管理等規(guī)章制度要求，建立健全自查自糾與內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制。

　　五、優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)保服務(wù)增效

　?。ㄊ﹥?yōu)化醫(yī)保窗口公共服務(wù)。強(qiáng)化“以患者為中心”的理念，牢記為參保人員服務(wù)的宗旨，不斷優(yōu)化醫(yī)保就醫(yī)、結(jié)算流程，為參保人員提供便捷的醫(yī)保服務(wù)。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)咨詢臺(tái)、收費(fèi)處等場所增設(shè)“醫(yī)保咨詢窗口”“優(yōu)待人員綠色通道”“轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院窗口”等，實(shí)現(xiàn)住院患者“一窗通辦”的一站式服務(wù)，一站式結(jié)算，不斷提升便民服務(wù)水平。

　　（十七）推進(jìn)醫(yī)?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”項(xiàng)目。要配合醫(yī)保部門實(shí)施慢病管理“互聯(lián)網(wǎng)+”項(xiàng)目，協(xié)助推廣電子醫(yī)保憑證、建立醫(yī)保醫(yī)師制度、落實(shí)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級管理等工作，搭建慢性病認(rèn)定線上服務(wù)平臺(tái)，打通醫(yī)保、醫(yī)院、參保人患者數(shù)據(jù)壁壘，采取網(wǎng)上申請、后臺(tái)審定、自行拿藥的方式，讓病人實(shí)現(xiàn)只跑一次，提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)水平。

　　六、加強(qiáng)組織保障，確保取得工作實(shí)效

　　（十八）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)工作責(zé)任。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視，嚴(yán)格按照實(shí)施意見組織落實(shí)好具體措施，嚴(yán)禁走過場，確保取得實(shí)效。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子要專題研究制訂實(shí)施方案；主要領(lǐng)導(dǎo)要親自部署、靠前指揮；班子成員要落實(shí)分管責(zé)任，按照責(zé)任分工抓好內(nèi)部精細(xì)化管理工作；院內(nèi)各科室和醫(yī)保管理部門要將各項(xiàng)制度要求貫穿于醫(yī)療服務(wù)和管理工作的每一個(gè)層級、環(huán)節(jié)和流程，確保院內(nèi)精細(xì)化管理落實(shí)落細(xì)落地。

　?。ㄊ牛﹫?jiān)持底線思維，強(qiáng)化綜合監(jiān)管。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要牢固樹立大局意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，堅(jiān)持底線思維，從依法依規(guī)、強(qiáng)化內(nèi)控、保障秩序、服務(wù)群眾等方面入手，注重運(yùn)用綜合監(jiān)管手段，加大監(jiān)督檢查指導(dǎo)力度，形成機(jī)構(gòu)自律、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督相結(jié)合的綜合監(jiān)管氛圍，推動(dòng)內(nèi)部醫(yī)保精細(xì)化管理工作，建立精細(xì)化管理管理長效機(jī)制，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，發(fā)揮醫(yī)?；鹕鐣?huì)效益。

　　（二十）注重經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，樹立典型引領(lǐng)。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在推行內(nèi)部醫(yī)保精細(xì)化管理過程中，要注重及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷發(fā)掘、樹立、宣傳、推廣一批管理規(guī)范、效果良好、各方滿意的典型案例，努力構(gòu)建先進(jìn)帶動(dòng)、示范引領(lǐng)的良好氛圍。鼓勵(lì)有條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，立足本地實(shí)際情況，因地制宜，創(chuàng)造性地開展醫(yī)保精細(xì)管理工作，對精細(xì)管理成效顯著的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市醫(yī)療保障局將在分級管理評定予以獎(jiǎng)勵(lì)，并以適當(dāng)方式予以通報(bào)表揚(yáng)。

　?。ǘ唬┘訌?qiáng)上下聯(lián)動(dòng)，確保取得實(shí)效。各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局按照屬地管理職責(zé)，負(fù)責(zé)抓好所轄定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保精細(xì)化管理工作，按照本實(shí)施意見要求督促各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建章立制、落實(shí)內(nèi)部醫(yī)保精細(xì)化管理措施。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照市、縣醫(yī)保部門部署，制訂具體工作方案、列出具體工作清單、落實(shí)具體負(fù)責(zé)人，確保一級抓一級、層層抓落實(shí)，確保在9月底前完成內(nèi)部醫(yī)保精細(xì)化管理工作，并將是否按規(guī)定完成內(nèi)部醫(yī)保精細(xì)化管理工作作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)續(xù)簽服務(wù)協(xié)議的重要考核指標(biāo)。

　　請各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局于7月15日前報(bào)送本地區(qū)工作方案，9月底前完成屬地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作落實(shí)情況的核查，10月15日前匯總所轄定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保精細(xì)化管理有關(guān)資料及工作總結(jié)報(bào)送市醫(yī)療保障局。

汕尾市醫(yī)療保障局

2020年7月3日

文件解讀：《關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部醫(yī)保精細(xì)化管理的通知》政策解讀