一、出臺《經(jīng)辦規(guī)程》的背景

　　為支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)水平，促進(jìn)醫(yī)療學(xué)科的發(fā)展，推動(dòng)我市醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展。2020年，市政府印發(fā)了《汕尾市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)汕尾市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“五醫(yī)聯(lián)動(dòng)”1+2個(gè)工作方案的通知》（汕府辦〔2020〕37號），要求進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)保支付方式改革，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展。市委、市政府高度重視，6月26日，我市醫(yī)保局聯(lián)合市衛(wèi)生健康局、市財(cái)政局出臺了《汕尾市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金住院費(fèi)用結(jié)算辦法（試行）》（以下簡稱《結(jié)算辦法》）對特病單議的范圍作出了規(guī)定，但對特病單議評審的流程及規(guī)則未作詳細(xì)的規(guī)定，為進(jìn)一步完善細(xì)化我市《結(jié)算辦法》，鼓勵(lì)醫(yī)院收治疑難重癥病人，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施合理診療的行為，市醫(yī)保局于7月30日，出臺《汕尾市DRG付費(fèi)特病單議經(jīng)辦規(guī)程》（汕醫(yī)?！?020〕56號），以下簡稱《經(jīng)辦規(guī)程》），制定特病單議經(jīng)辦規(guī)程，明確特病單議的申請程序、評審規(guī)則、評審結(jié)果的處理辦法等，推動(dòng)我市按DRG付費(fèi)方式改革落地實(shí)施。

　　二、《經(jīng)辦規(guī)程》主要內(nèi)容

　　《經(jīng)辦規(guī)程》分為四大部分，另加4個(gè)附件。第一大部分是適用范圍，包括了申請?zhí)夭巫h的適用范圍；第二大部分是申請程序，包括特病單議的申請流程、提交材料以及報(bào)送時(shí)間，規(guī)范申請程序；第三大部分是組織評審，包括了評審組織及規(guī)則、評審程序和評審結(jié)果的處理辦法3點(diǎn)，明確了各類型特殊DRG病例點(diǎn)數(shù)根據(jù)特病單議評審結(jié)果確定點(diǎn)數(shù)，各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)分明；第四大部分是其他事項(xiàng)，包括疑似違規(guī)、編碼錯(cuò)誤等特殊情況的解決措施。另外4個(gè)附件分別為汕尾市基本醫(yī)療保險(xiǎn)DRG付費(fèi)特病單議申請表、新技術(shù)DRG申請表、DRG付費(fèi)特病單議病例申請匯總表、特病單議病例評審意見表。

　　三、《經(jīng)辦規(guī)程》出臺的作用

　　對于因病施治但費(fèi)用偏離病組支付標(biāo)準(zhǔn)的病例，在DRG點(diǎn)數(shù)法支付中建立特病單議專家評審制度，有利于進(jìn)一步規(guī)范、完善DRG支付體系建設(shè)?！督Y(jié)算辦法》中對特病單議的適用范圍作了說明，將不穩(wěn)定病組病例、穩(wěn)定病組中的高倍率病例、無法分入已有病組的病例列入特病單議范圍?！督?jīng)辦規(guī)程》對《結(jié)算辦法》特病單議的適用范圍、評審程序和規(guī)則做了進(jìn)一步的詳細(xì)規(guī)定，費(fèi)用偏離病組支付標(biāo)準(zhǔn)的為特病單議病例，由專家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行逐例審核，根據(jù)評審結(jié)果確定特病病例點(diǎn)數(shù)。同時(shí)，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)診療管理、病案管理、醫(yī)療服務(wù)管理等工作，提升服務(wù)能力，有效助推我市DRG點(diǎn)數(shù)法的可持續(xù)性實(shí)施。

　　四、《經(jīng)辦規(guī)程》實(shí)施時(shí)間

　　與《結(jié)算辦法》同時(shí)實(shí)施，從2021年7月1日起模擬試行，試行期半年，于2022年1月1日起正式施行，有效期三年。

原文：汕尾市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《汕尾市DRG付費(fèi)特病單議經(jīng)辦規(guī)程》的通知