汕醫(yī)保規(guī)字〔2021〕5 號

汕尾市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《汕尾市DRG付費特病單議經(jīng)辦規(guī)程》的通知

汕醫(yī)?！?021〕66號

各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局，紅海灣經(jīng)濟開發(fā)區(qū)、華僑管理區(qū)組織人社局，市醫(yī)保中心，各醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)：

　　現(xiàn)將《汕尾市DRG付費特病單議經(jīng)辦規(guī)程》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

　　汕尾市醫(yī)療保障局

　　2021年7月29日

　　汕尾市DRG付費特病單議經(jīng)辦規(guī)程

　　為支持醫(yī)療機構(gòu)開展新技術(shù)，規(guī)范特病單議申請，保障特病認定的合理性，鼓勵定點醫(yī)療機構(gòu)收治疑難重癥，提升?？品?wù)能力，根據(jù)《汕尾市基本醫(yī)療保險基金住院醫(yī)療費用結(jié)算辦法（試行）》（汕醫(yī)?！?021〕55號）有關(guān)規(guī)定，制定本規(guī)程。

　　一、適用范圍

　?。ㄒ唬┘痹\入院的危急癥搶救患者；

　　（二）已在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案的新技術(shù)項目（可暫先按項目付費執(zhí)行一年后，再根據(jù)數(shù)據(jù)進行測算，修訂該病種分組的支付標準）；

　?。ㄈ┚允中g(shù)操作為主要治療手段的?？苹颊?；

　?。ㄋ模┓欠€(wěn)定病組的病例、穩(wěn)定病組中的高倍率病例、無法分入已有病組的病例（其中穩(wěn)定病組中的高倍率病例可視情況納入特病單議病例評審會議）；

　?。ㄎ澹┙?jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核準可申請按項目付費的其他情況。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)臨床需要，向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請?zhí)厥饣颊咛夭巫h，但申請的病例數(shù)，原則上不得超過當月本院符合DRG付費類型出院總?cè)舜蔚?%（按比例計算不夠1例，可按1例申請）。

　　二、申請程序

　　（一）申請流程：定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)于每月查看病例分組結(jié)果，對上一結(jié)算周期內(nèi)符合第一條情形的特殊病例，在公示反饋期內(nèi)通過DRG付費系統(tǒng)，逐例申請?zhí)夭巫h；申請時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)通過醫(yī)保綜合云服務(wù)平臺DRG付費系統(tǒng)（以下簡稱DRG付費系統(tǒng)）的特病單議通道向經(jīng)辦機構(gòu)提交申請事由，反饋期內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)未申請?zhí)夭巫h的，截止時間過后，視為醫(yī)療機構(gòu)放棄特病單議，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不再受理特病單議申請。

　?。ǘ┨峤徊牧希憾c醫(yī)療機構(gòu)在DRG付費系統(tǒng)申請?zhí)夭巫h通過后，自行收集病例資料，待特病單議現(xiàn)場評審時提供專家評審。報送的材料：

　　1.《汕尾市基本醫(yī)療保險DRG付費特病單議申請表》（附件1）或《汕尾市基本醫(yī)療保險新技術(shù)DRG申請表》（附件2）。

　　2.《汕尾市基本醫(yī)療保險DRG付費特病單議匯總表》（附件3）。

　　3.電子病歷及相關(guān)材料（包括住院病歷、病案首頁、病情記錄、醫(yī)囑、檢查、化驗報告單、手術(shù)記錄、特殊藥品、特殊耗材或特殊檢查治療使用情況等），要求為電子文檔（也可以是圖片或掃描文件），文檔按“醫(yī)院+參保人姓名+結(jié)算序號”命名。

　　每季度首月10日前，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將上季度擬申請進行特病單議的病例電子文檔同時報送到市、縣醫(yī)保中心。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)在DRG付費系統(tǒng)申請?zhí)夭巫h通過后，自行收集病例資料，待特病單議現(xiàn)場評審時提供專家評審。

　　三、組織評審

　　（一）評審組織及規(guī)則

　　1.定點醫(yī)療機構(gòu)特病單議，由DRG業(yè)務(wù)專家組牽頭組織，從定點醫(yī)療機構(gòu)中抽調(diào)相關(guān)專家（副高職稱以上）組成評審小組進行評審。

　　2.評審時實行專家回避制，即被評審機構(gòu)的專家不得參與本機構(gòu)病例的評審。

　　3.評審結(jié)果匯總后由評審專家成員簽名。

　?。ǘ┰u審程序

　　1.初審分析：經(jīng)辦機構(gòu)于每月反饋期截止后5個工作日內(nèi)（節(jié)假日順延）在DRG付費系統(tǒng)完成對上一結(jié)算周期內(nèi)特病單議初審工作，并進行數(shù)量統(tǒng)計及費用分析工作。

　　2.病例評審：病例評審以季度為一個周期。根據(jù)申請病例數(shù)量可采取不定期或定期方式組織評審，但每季度第一個月應(yīng)完成上一季度周期特病單議評審。

　?。ㄈ┰u審結(jié)果

　　評審結(jié)果分為符合特病、不符合特病、問題病例三種，評審?fù)瓿珊?，?jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在DRG付費系統(tǒng)及時公示。

　　1.對評審結(jié)論符合特病的病例，屬高倍率特病病例的，于次月追加差額點數(shù)；其余特病病例，于年終清算追加點數(shù)。

　　2.對評審結(jié)論為不符合特病的病例，仍按DRG付費，原則上不再接受申訴。

　　3.評審結(jié)束后，參與評審的專家書面簽字確認評審意見表，詳見《汕尾市基本醫(yī)療保險DRG點數(shù)付費特病單議病例評審意見表》(附件4)。第三方服務(wù)機構(gòu)整理匯總評審意見表，形成評審會議紀要和評審結(jié)果，完成分組調(diào)整和追加點數(shù)等操作，相關(guān)資料予以存檔;市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將評審結(jié)果向醫(yī)療機構(gòu)進行通報。

　　四、其他事項

　?。ㄒ唬┒c醫(yī)療機構(gòu)提交申請前應(yīng)組織院內(nèi)各部門對病例的用藥合理性、檢查合理性和收費合理性、編碼準確性等進行核查，提高成本效率意識，加強醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。如因報送材料不全，影響特病單議病例審定的，由醫(yī)療機構(gòu)自行承擔責任。

　?。ǘ┮蚴褂酶咧岛牟?、自費項目費用高（含藥品、耗材、診療項目）導(dǎo)致病例進入高倍率病例的特病單議病例，不予追加點數(shù)。

　?。ㄈ┒c醫(yī)療機構(gòu)因編碼錯誤導(dǎo)致入組錯誤而進入高倍率病例的，不予追加點數(shù)。

　　（四）使用非必要的用藥、檢查、治療和高值耗材等，相關(guān)費用經(jīng)專家評審核定后按不合理醫(yī)療費用扣減。

　?。ㄎ澹┙?jīng)專家評審，屬于“高套點數(shù)”、“分解住院”、“體檢住院”、“不符合入出院指征”等行為的，按照相關(guān)文件規(guī)定“不予結(jié)算病例點數(shù)，并扣減相應(yīng)病例點數(shù)的2倍”。

　　附件1：

汕尾市基本醫(yī)療保險DRG付費特病單議申請表

醫(yī)療機構(gòu)名稱（蓋章）：               填報日期：

填表人：                             聯(lián)系電話：

　　附件2：

汕尾市基本醫(yī)療保險新技術(shù)DRG申請表

申請單位：（公章）                 申請日期：   年  月  日

　　附件3：

汕尾市基本醫(yī)療保險DRG付費特病單議病例申請匯總表

醫(yī)療機構(gòu)名稱：（蓋章）                  填報日期：  年  月  日

聯(lián)系人：              聯(lián)系電話：

　　附件4：

汕尾市基本醫(yī)療保險DRG點數(shù)付費特病單議病例

評審意見表

(  年  月至  年  月病例)

政策解讀：《汕尾市DRG付費特病單議經(jīng)辦規(guī)程》政策解讀