2022年8月9日，汕尾市醫(yī)療保障局印發(fā)了《汕尾市日間手術(shù)醫(yī)療費用結(jié)算辦法（試行）》（汕醫(yī)?！?022〕60號），以下簡稱《結(jié)算辦法》）?，F(xiàn)將相關(guān)政策規(guī)定解讀如下：

　　一、出臺背景

　　2016年，國家衛(wèi)生健康委出臺了《關(guān)于印發(fā)開展三級醫(yī)院日間手術(shù)試點工作方案的通知》（國衛(wèi)醫(yī)函〔2016〕306號）、《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)第二批日間手術(shù)（操作）試點病種及術(shù)式推薦目錄的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2016〕904號），要求三級醫(yī)院必須開展日間手術(shù)試點工作，后來要求有條件的二級以上的醫(yī)療機構(gòu)要開展日間手術(shù)。到目前為止，我市還沒有醫(yī)療機構(gòu)開展日間手術(shù)工作，隨著中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院深汕中心醫(yī)院開業(yè)運營，該院申請要求開展日間手術(shù)工作。另一方面，2020年，市政府印發(fā)了《汕尾市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)汕尾市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“五醫(yī)聯(lián)動”1+2個工作方案的通知》（汕府辦〔2020〕37號），要求進一步深化醫(yī)保支付方式改革，推動我市“五醫(yī)聯(lián)動”改革，日間手術(shù)作為一項新的手術(shù)模式，可以減少醫(yī)療資源浪費，減少群眾醫(yī)療費用負擔，有效優(yōu)化醫(yī)療資源配置。為鼓勵醫(yī)療機構(gòu)積極開展日間手術(shù)，規(guī)范全市日間手術(shù)醫(yī)保結(jié)算支付工作，我局根據(jù)《汕尾市基本醫(yī)療保險基金住院費用結(jié)算辦法（試行）》（汕醫(yī)?！?021〕55號）第二十八條，以及《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)日間手術(shù)推薦目錄（2022年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2022〕38號）等有關(guān)規(guī)定，制定出臺《汕尾市日間手術(shù)醫(yī)療費用結(jié)算辦法（試行）》。

　　二、主要內(nèi)容

　　《結(jié)算辦法》根據(jù)《汕尾市基本醫(yī)療保險基金住院費用結(jié)算辦法（試行）》（汕醫(yī)?！?021〕55號）有關(guān)要求起草，總共分為分為共有十四條，另加兩個附件，具體內(nèi)容為：第一條是政策依據(jù)；第二條是概念定義；第三條是結(jié)算方式；基本原則；第四條是部門職責；第五條是病種范圍；第六條是試點申報；第七條是管理模式；第八條是支付結(jié)算范圍；第九條是支付結(jié)算流程，包括費用及字段上傳、結(jié)算申請、月度費用結(jié)算、年度清算等4點內(nèi)容；第十條是就醫(yī)管理；第十一條是監(jiān)督管理；第十二條是違規(guī)處罰；第十三條是解釋權(quán)限；第十四條是實施時間，兩個附件分別是汕尾市定點醫(yī)療機構(gòu)日間手術(shù)結(jié)算試點申請表以及汕尾市開展手術(shù)費用結(jié)算月度匯總表。

　　三、日間手術(shù)定義

　　日間手術(shù)是指患者按照診療計劃在1日（24小時）內(nèi)入、出院完成的手術(shù)或操作（不包括門診手術(shù)），因病情需要延期住院的特殊病例，住院時間不超過48小時。

　　四、日間手術(shù)病種范圍

　　《結(jié)算辦法》明確了開展日間手術(shù)范圍，規(guī)定定點醫(yī)療機構(gòu)開展日間手術(shù)要按照《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)日間手術(shù)推薦目錄（2022年版）的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2022〕38號）的推薦目錄執(zhí)行，明確本市開展日間手術(shù)結(jié)算病種在最新推薦目錄范圍內(nèi)選定，以后日間手術(shù)結(jié)算病種按衛(wèi)生健康部門推薦目錄實行動態(tài)調(diào)整。

　　五、日間手術(shù)試點醫(yī)療機構(gòu)

　　《結(jié)算辦法》規(guī)定定點醫(yī)療機構(gòu)需按規(guī)定向衛(wèi)生健康部門申報日間手術(shù)試點醫(yī)院，確認具備開展相關(guān)病種日間手術(shù)資質(zhì)，并同醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，服務(wù)協(xié)議簽訂后符合日間手術(shù)病種范圍的醫(yī)療費用參照住院醫(yī)療費用結(jié)算辦法執(zhí)行。

　　六、日間手術(shù)醫(yī)保支付結(jié)算

　　《結(jié)算辦法》重點對日間手術(shù)結(jié)算作了明確規(guī)定：一是明確醫(yī)保支付結(jié)算范圍，定點醫(yī)療機構(gòu)納入日間手術(shù)結(jié)算的醫(yī)療費用包括門診檢查到接受手術(shù)診療后出院，整個診療過程中所發(fā)生的術(shù)前檢查、手術(shù)、麻醉、藥品、護理及術(shù)后門診傷口換藥、拆線等所有符合醫(yī)保支付范圍內(nèi)的藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準的費用；二是明確醫(yī)保支付結(jié)算流程，明確日間手術(shù)按DRG分組對應(yīng)的不伴合發(fā)癥/并發(fā)癥病組點數(shù)的75%結(jié)算；三是明確日間手術(shù)結(jié)算費用在全市年度可分配總額中提前單獨列支，不計入本醫(yī)療機構(gòu)年度應(yīng)償付總額，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)開展日間手術(shù)，確保開展日間手術(shù)可以得到更多補償。

　　七、執(zhí)行時間

　　《結(jié)算辦法》從印發(fā)之日起施行，即于2022年8月9日起正式實施。

政策原文：汕尾市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)汕尾市日間手術(shù)醫(yī)療費用結(jié)算辦法（試行）的通知