汕醫(yī)保規(guī)字〔2022〕4號

汕尾市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)汕尾市日間手術(shù)醫(yī)療費用結(jié)算辦法（試行）的通知

汕醫(yī)保〔2022〕60號

各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局，紅海灣經(jīng)濟開發(fā)區(qū)、華僑管理區(qū)組織人社局，市醫(yī)保中心，各醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)：

　　現(xiàn)將《汕尾市日間手術(shù)醫(yī)療費用結(jié)算辦法（試行）》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

　　汕尾市醫(yī)療保障局

　　2022年8月9日

汕尾市日間手術(shù)醫(yī)療費用結(jié)算辦法（試行）

　　第一條  根據(jù)《汕尾市基本醫(yī)療保險基金住院費用結(jié)算辦法（試行）》（汕醫(yī)保〔2021〕55號）的有關(guān)規(guī)定，為鼓勵有資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)開展日間手術(shù)服務(wù)，減少患者住院天數(shù)，減輕其就醫(yī)經(jīng)濟負擔，提高醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率及醫(yī)?；鹗褂眯б?，結(jié)合本市實際，開展日間手術(shù)結(jié)算試點工作，明確醫(yī)療費用結(jié)算規(guī)定，特制定本辦法。

　　第二條  日間手術(shù)是指患者按照診療計劃在1日（24小時）內(nèi)入、出院完成的手術(shù)或操作（不包括門診手術(shù)），因病情需要延期住院的特殊病例，住院時間不超過48小時。

　　第三條  參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生日間手術(shù)醫(yī)療費用參照本市住院醫(yī)療費用結(jié)算辦法執(zhí)行，實施總額預(yù)算管理下按疾病診斷相關(guān)分組點數(shù)法（簡稱DRG點數(shù)法）結(jié)算。

　　第四條  建立由市醫(yī)療保障局牽頭，市財政局、市衛(wèi)生健康局等有關(guān)部門組成的聯(lián)合會商制度，研究制定日間手術(shù)費用結(jié)算、DRG點數(shù)支付和年度清算等有關(guān)政策，共同推動日間手術(shù)開展。市醫(yī)保中心負責日間手術(shù)費用結(jié)算工作的具體實施。

　　第五條  定點醫(yī)療機構(gòu)開展日間手術(shù)按照《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)日間手術(shù)推薦目錄（2022年版）的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2022〕38號）的推薦目錄執(zhí)行，本市開展日間手術(shù)結(jié)算病種在最新推薦目錄范圍內(nèi)選定，以后日間手術(shù)結(jié)算病種按衛(wèi)生健康部門推薦目錄實行動態(tài)調(diào)整。

　　第六條  定點醫(yī)療機構(gòu)需按相關(guān)規(guī)定向衛(wèi)生健康部門申報日間手術(shù)試點醫(yī)院，確認具備開展相關(guān)病種日間手術(shù)資質(zhì)，并填寫《汕尾市定點醫(yī)療機構(gòu)日間手術(shù)結(jié)算試點申請表》（附件1），同屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，并向市醫(yī)保中心報備，符合日間手術(shù)病種范圍的醫(yī)療費用參照住院醫(yī)療費用結(jié)算辦法執(zhí)行。

　　第七條  開展日間手術(shù)的定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立日間手術(shù)管理委員會，由醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門在委員會的指導(dǎo)下負責醫(yī)院日間手術(shù)的統(tǒng)籌管理，制定日間手術(shù)管理制度，明確日間手術(shù)臨床路徑、準入標準（包括術(shù)式準入標準、手術(shù)醫(yī)師準入標準和患者準入標準）、日間手術(shù)管理流程及內(nèi)容（包括入院前、住院和出院后各個環(huán)節(jié)管理）和日間手術(shù)病歷管理要求等，確保日間手術(shù)流程規(guī)范、運行順暢，全面做好日間手術(shù)監(jiān)管工作。

　　第八條  定點醫(yī)療機構(gòu)納入日間手術(shù)結(jié)算的醫(yī)療費用包括門診檢查到接受手術(shù)診療后出院，整個診療過程中所發(fā)生的術(shù)前檢查、手術(shù)、麻醉、藥品、護理及術(shù)后門診傷口換藥、拆線等所有符合醫(yī)保支付范圍內(nèi)的藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準的費用。

　　第九條  開展日間手術(shù)的定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)參保人病情需要開展相應(yīng)治療，經(jīng)主診醫(yī)師評估符合日間手術(shù)治療的，參照住院病例辦理入院登記，按日間手術(shù)臨床路徑實施診療，日間手術(shù)期間發(fā)生的醫(yī)療費用予以記賬，列入統(tǒng)籌基金支付范圍，參保人參照住院待遇標準報銷，醫(yī)院與醫(yī)保結(jié)算按DRG點數(shù)法支付，試行期間暫按DRG分組對應(yīng)的不伴合發(fā)癥/并發(fā)癥病組點數(shù)的75%結(jié)算，以后市醫(yī)療保障局將根據(jù)全市日間手術(shù)運行情況，對結(jié)算比例作適時調(diào)整。

　?。ㄒ唬┒c醫(yī)療機構(gòu)開展日間手術(shù)，參保人出院結(jié)算后，按DRG點數(shù)法結(jié)算要求上傳相關(guān)費用及字段，上傳的數(shù)據(jù)必須符合定點醫(yī)療機構(gòu)已備案、有資質(zhì)開展的日間手術(shù)病種編碼、診治方式和手術(shù)操作編碼。

　?。ǘ┰谠露荣M用申報時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)匯總當月開展日間手術(shù)結(jié)算病例，填寫《汕尾市開展日間手術(shù)費用結(jié)算月度匯總表》（附件2），并向?qū)俚毓芾磲t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出結(jié)算申請。

　?。ㄈ┰谠露荣M用結(jié)算時，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照DRG點數(shù)法計算結(jié)果，審核定點醫(yī)療機構(gòu)提交的日間手術(shù)費用的相關(guān)佐證材料，經(jīng)審核符合日間手術(shù)結(jié)算的，按DRG分組對應(yīng)的不伴合發(fā)癥/并發(fā)癥病組點數(shù)的75%結(jié)算，在月度費用結(jié)算時一并支付。

　?。ㄋ模┰谀甓惹逅銜r，定點醫(yī)療機構(gòu)開展日間手術(shù)費用按全市平均點值和日間手術(shù)總點數(shù)計算醫(yī)保償付金額，在全市年度可分配總額中提前單獨列支，不計入本醫(yī)療機構(gòu)年度應(yīng)償付總額。鼓勵有資質(zhì)條件的定點醫(yī)療機構(gòu)開展日間手術(shù)，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，確保醫(yī)療機構(gòu)在節(jié)省醫(yī)療成本同時得到更多更合理補償。

　　第十條  定點醫(yī)療機構(gòu)嚴格按衛(wèi)生健康部門規(guī)定的診治方式，開展日間手術(shù)醫(yī)院就醫(yī)管理：

　?。ㄒ唬┓先臻g手術(shù)病種準入條件的，按日間手術(shù)進行診治并按日間手術(shù)結(jié)算規(guī)定執(zhí)行。

　?。ǘ┎环先臻g手術(shù)病種準入條件的，應(yīng)由主診醫(yī)生等確認后，收治住院并按住院結(jié)算規(guī)定執(zhí)行。

　?。ㄈ﹨⒈Ｈ巳臻g手術(shù)期間出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥或術(shù)后并發(fā)癥及其他意外情況，日間手術(shù)患者出院評估不符合出院標準，經(jīng)主診及二線主管醫(yī)生共同確認，報醫(yī)務(wù)科備案后轉(zhuǎn)入相應(yīng)?？撇》?，退出臨床路徑，不納入日間手術(shù)管理。其中屬日間手術(shù)發(fā)生的費用與在?？撇》康淖≡嘿M用合并，醫(yī)保支付按住院醫(yī)療費用結(jié)算辦法執(zhí)行。

　　第十一條  定點醫(yī)療機構(gòu)嚴格遵守醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議的規(guī)定，提高日間手術(shù)診治水平，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強對日間手術(shù)病種的監(jiān)管，做好日常審核、稽核和結(jié)算等工作，充分發(fā)揮醫(yī)保基金使用效益。

　　（一）定點醫(yī)療機構(gòu)要完善日間手術(shù)中心的醫(yī)療設(shè)施及人員配備，嚴格按照衛(wèi)生健康部門已備案的日間病床病種實施手術(shù)操作，對不符資質(zhì)條件、不具備條件開展日間手術(shù)病例，醫(yī)保結(jié)算不予支付。

　?。ǘ┒c醫(yī)療機構(gòu)要建立健全日間手術(shù)相關(guān)制度，建立日間手術(shù)質(zhì)量管理、技術(shù)管理、病歷管理、質(zhì)量安全管理、術(shù)后隨訪跟蹤和評估工作等相關(guān)制度。

　?。ㄈ┒c醫(yī)療機構(gòu)要加強日間手術(shù)評估，嚴把日間手術(shù)入院條件、出院標準，確保醫(yī)療質(zhì)量，不得將日間手術(shù)病種相關(guān)費用轉(zhuǎn)移至門診。

　?。ㄋ模┒c醫(yī)療機構(gòu)要嚴格按臨床路徑、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范開展醫(yī)療服務(wù)，嚴格按照日間手術(shù)病種標準化診療方案、臨床路徑、臨床指南和診療流程執(zhí)行。

　?。ㄎ澹┒c醫(yī)療機構(gòu)要將日間手術(shù)工作納入醫(yī)療質(zhì)量控制體系，嚴格按照日間手術(shù)管理有關(guān)要求和相關(guān)專業(yè)診療規(guī)范等開展醫(yī)療質(zhì)量控制工作。

　　第十二條  嚴禁定點醫(yī)療機構(gòu)低標準收住日間手術(shù)病人、分解住院、高套點數(shù)等違規(guī)行為，對在開展日間手術(shù)中弄虛作假的，按照國家、省醫(yī)?；鸸芾碛嘘P(guān)規(guī)定及醫(yī)保定點服務(wù)協(xié)議約定處理。

　　第十三條  本辦法由市醫(yī)療保障局負責解釋。

　　第十四條  本辦法自印發(fā)之日起施行，有效期與《汕尾市基本醫(yī)療保險基金住院費用結(jié)算辦法（試行）》一致。

　　附件：1.汕尾市定點醫(yī)療機構(gòu)日間手術(shù)結(jié)算試點申請表.pdf

　           　2.汕尾市開展日間手術(shù)費用結(jié)算月度匯總表.pdf

政策解讀：《汕尾市日間手術(shù)醫(yī)療費用結(jié)算辦法（試行）》政策解讀