2022年8月9日，汕尾市醫(yī)療保障局印發(fā)了《汕尾市中醫(yī)優(yōu)勢病種與中醫(yī)日間病房醫(yī)保支付方式改革實施辦法》（汕醫(yī)?！?022〕61號），以下簡稱《實施辦法》）?，F(xiàn)將相關(guān)政策規(guī)定解讀如下：

　　一、出臺背景

　　2020年，市政府印發(fā)了《汕尾市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)汕尾市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“五醫(yī)聯(lián)動”1+2個工作方案的通知》（汕府辦〔2020〕37號），要求進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革，推動我市“五醫(yī)聯(lián)動”改革，不斷提升醫(yī)療保障能力和治理能力。2021年9月，省醫(yī)保局下發(fā)了《廣東省醫(yī)療保障局印發(fā)<廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于開展醫(yī)保支付改革促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見>的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕43號）文件，要求全省各地級市結(jié)合實際情況，因地制宜持續(xù)推進(jìn)中醫(yī)醫(yī)保支付方式改革，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，有效減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。今年全國兩會期間，中醫(yī)藥振興發(fā)展更是呼聲熱烈，其中建立“適配”中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付體系、讓醫(yī)保體系更能體現(xiàn)中醫(yī)藥價值等建議，成為業(yè)界關(guān)注的重點。為進(jìn)一步深化我市醫(yī)保支付方式改革，奮力推進(jìn)“健康中國”建設(shè)，支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，體現(xiàn)中醫(yī)技術(shù)勞務(wù)價值，調(diào)動中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員積極性，提高中醫(yī)藥服務(wù)的公平性、可及性和可得性，更好滿足人民群眾對中醫(yī)藥服務(wù)的需求，我局根據(jù)國家、省有關(guān)文件精神，結(jié)合我市實際，制定《汕尾市中醫(yī)優(yōu)勢病種與中醫(yī)日間病房醫(yī)保支付方式改革實施辦法》，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展中醫(yī)優(yōu)勢病種治療服務(wù)，促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。

　　二、主要內(nèi)容

　　《實施辦法》根據(jù)《汕尾市基本醫(yī)療保險基金住院費用結(jié)算辦法（試行）》（汕醫(yī)?！?021〕55號）有關(guān)要求起草，總共分為八大部分，具體內(nèi)容為：第一部分是基本原則；第二部分是試點項目，包括中醫(yī)優(yōu)勢病種遴選、中醫(yī)日間病房結(jié)算方式等2點內(nèi)容；第三部分是病種范圍；第四部分是試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括申請條件、申報材料等2點內(nèi)容；第五部分是醫(yī)保支付結(jié)算，包括中醫(yī)優(yōu)勢住院病種支付結(jié)算、中醫(yī)日間病房支付結(jié)算、中醫(yī)優(yōu)勢病種與中醫(yī)日間病房醫(yī)保支付年終清算規(guī)定等3點內(nèi)容；第六部分是嚴(yán)格就醫(yī)管理，包括把握入院標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范住院治療、嚴(yán)格療效判定、規(guī)范醫(yī)保結(jié)算等4點內(nèi)容；第七部分是加強(qiáng)監(jiān)督管理，包括嚴(yán)格病案質(zhì)量管理、嚴(yán)格出入院管理、加強(qiáng)中醫(yī)療效評估、量化考核獎罰點數(shù)等4點部分；第八部分是其他事項，包括解釋權(quán)限、實施時間等2點內(nèi)容。

　　三、中醫(yī)優(yōu)勢病種與中醫(yī)日間病房病種范圍

　　《實施辦法》明確了開展中醫(yī)優(yōu)勢病種與中醫(yī)日間病房范圍，規(guī)定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<廣東省基本醫(yī)療保險中醫(yī)優(yōu)勢住院病種分值庫>的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕44號）收錄的169種中醫(yī)優(yōu)勢住院病種范圍內(nèi)篩選有資質(zhì)條件開展的病種申請醫(yī)保支付方式改革，并以省醫(yī)保局發(fā)布的最新中醫(yī)優(yōu)勢住院病種進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

　　四、中醫(yī)優(yōu)勢病種與中醫(yī)日間病房試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　《實施辦法》明確了定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請中醫(yī)優(yōu)勢病種和中醫(yī)日間病房結(jié)算必須具有衛(wèi)生健康部門批準(zhǔn)資格條件以及開展相關(guān)治療的場所、設(shè)備和人員配置等，同時也明確了定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請中醫(yī)優(yōu)勢病種與中醫(yī)日間病房結(jié)算需提供的資料，并結(jié)合我市實際，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請時首先必須制定有資質(zhì)開展中醫(yī)優(yōu)勢病種與中醫(yī)日間病房的入院標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑、診療方案和出院療效判定標(biāo)準(zhǔn)。

　　五、中醫(yī)優(yōu)勢病種與中醫(yī)日間病房醫(yī)保支付結(jié)算

　　《實施辦法》重點對中醫(yī)優(yōu)勢病種與中醫(yī)日間病房結(jié)算作了明確規(guī)定：一是明確了中醫(yī)優(yōu)勢病種醫(yī)保支付結(jié)算方式，根據(jù)《汕尾市基本醫(yī)療保險基金住院費用結(jié)算辦法（試行）》（汕醫(yī)?！?021〕55號）等文件精神，明確中醫(yī)優(yōu)勢病種以該病種對應(yīng)的西醫(yī)“不伴合并癥或并發(fā)癥”DRG病組等量計算點數(shù)，實現(xiàn)“中西醫(yī)同病同效同價”；二是明確中醫(yī)日間病房醫(yī)保支付結(jié)算流程，規(guī)定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治符合中醫(yī)日間病房的病例，參照普通住院結(jié)算，需辦理出入院，期間發(fā)生的與本次治療相關(guān)的輔助檢查費用一并納入結(jié)算，同時規(guī)定一個治療療程原則上不得超過15日，確因病情需要可延長至30日；三是明確了中醫(yī)優(yōu)勢病種與中醫(yī)日間病房醫(yī)保支付年終清算規(guī)定，所產(chǎn)生費用不納入本醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度應(yīng)償付總額，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)治療服務(wù)得到更多補(bǔ)償。

　　六、執(zhí)行時間

　　《實施辦法》從印發(fā)之日起施行，即于2022年8月9日起正式實施。

政策原文：汕尾市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)汕尾市中醫(yī)優(yōu)勢病種與中醫(yī)日間病房醫(yī)保支付方式改革實施辦法的通知