汕醫(yī)保規(guī)字〔2022〕5號(hào)

汕尾市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)汕尾市中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種與中醫(yī)日間病房醫(yī)保支付方式改革實(shí)施辦法的通知

汕醫(yī)保〔2022〕61號(hào)

各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局，紅海灣經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)、華僑管理區(qū)組織人社局，市醫(yī)保中心，各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

　　現(xiàn)將《汕尾市中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種與中醫(yī)日間病房醫(yī)保支付方式改革實(shí)施辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

　　汕尾市醫(yī)療保障局

　　2022年8月9日

汕尾市中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種與中醫(yī)日間病房醫(yī)保支付方式改革實(shí)施辦法

　　為深化醫(yī)保支付方式改革，支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局印發(fā)<廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于開(kāi)展醫(yī)保支付改革促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)>的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕43號(hào)）、《汕尾市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金住院費(fèi)用結(jié)算辦法（試行）》（汕醫(yī)保〔2021〕55號(hào)）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，開(kāi)展中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種與中醫(yī)日間病房醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)工作，特制定本實(shí)施辦法。

　　一、基本原則

　　深入貫徹落實(shí)國(guó)家、省、市中醫(yī)藥發(fā)展政策，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，按照有利于全市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展、確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、體現(xiàn)區(qū)域?qū)嶋H特點(diǎn)、嚴(yán)格把握病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的要求，發(fā)揮中醫(yī)藥簡(jiǎn)便驗(yàn)廉的特色和優(yōu)勢(shì)，對(duì)部分中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種與中醫(yī)日間病房推行醫(yī)保支付支持政策，提高中醫(yī)藥服務(wù)的公平性、可及性和可得性，促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，更好滿足人民群眾對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的需求。

　　二、試點(diǎn)項(xiàng)目

　?。ㄒ唬┲嗅t(yī)優(yōu)勢(shì)病種：按照“中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)突出，臨床路徑明確，診療方案成熟，臨床療效確切，治療費(fèi)用穩(wěn)定，治療風(fēng)險(xiǎn)可控，中醫(yī)藥治療費(fèi)用低廉，療效與西醫(yī)療效相近或優(yōu)于西醫(yī)療效”的原則，按照省醫(yī)保局的統(tǒng)一部署，遴選適宜我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，對(duì)以住院方式治療的病例實(shí)行中西醫(yī)同病同效同價(jià)，按 DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)結(jié)算。

　　（二）中醫(yī)日間病房：是指符合住院條件，以中醫(yī)適宜技術(shù)治療為主，且在非治療期間不需住院持續(xù)觀察的患者，經(jīng)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方同意，在當(dāng)日治療結(jié)束后可回家的治療方式，對(duì)以日間病房方式治療的病例實(shí)施支持政策，可參照住院并按項(xiàng)目結(jié)算。

　　三、病種范圍

　　根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)住院病種分值庫(kù)>的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕44號(hào)）中收錄的169種中醫(yī)優(yōu)勢(shì)住院病種作為基準(zhǔn)范圍，從中遴選部分適宜我市開(kāi)展病種作為試點(diǎn)，其中中醫(yī)日間病房在“結(jié)算方式”中標(biāo)識(shí)“中醫(yī)優(yōu)勢(shì)住院病種/中醫(yī)日間病房”的病種中遴選，以后動(dòng)態(tài)調(diào)整以省醫(yī)保局統(tǒng)一遴選發(fā)布最新中醫(yī)優(yōu)勢(shì)住院病種為準(zhǔn)。

　　四、試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　?。ㄒ唬┥暾?qǐng)條件：經(jīng)衛(wèi)生健康部門(mén)批準(zhǔn)的具有中醫(yī)診療服務(wù)資質(zhì)，且有開(kāi)展相關(guān)病種中醫(yī)藥治療服務(wù)經(jīng)驗(yàn)，具備獨(dú)立中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種住院與中醫(yī)日間病房治療所需病區(qū)、實(shí)施中醫(yī)適宜技術(shù)治療相關(guān)診療場(chǎng)所、設(shè)備和足夠數(shù)量執(zhí)業(yè)資格的專(zhuān)業(yè)醫(yī)師、護(hù)理人員，能夠承擔(dān)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種住院與中醫(yī)日間病房診療服務(wù)，并自愿遵守相關(guān)醫(yī)保支付政策的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均可按照《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)住院病種分值庫(kù)》中收錄的病種，根據(jù)本院實(shí)際情況，遴選本院具備條件開(kāi)展的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種與中醫(yī)日間病床，向?qū)俚毓芾磲t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出試點(diǎn)申請(qǐng)。

　?。ǘ┥陥?bào)資料:

　　1.具備開(kāi)展《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)住院病種分值庫(kù)》中收錄病種的相關(guān)資質(zhì)（須提供衛(wèi)健部門(mén)頒發(fā)的執(zhí)業(yè)許可證，綜合性醫(yī)院需設(shè)置專(zhuān)門(mén)中醫(yī)科室和獨(dú)立病區(qū)）；

　　2.具有相關(guān)中醫(yī)注冊(cè)醫(yī)生醫(yī)師執(zhí)業(yè)執(zhí)照；

　　3.制定中醫(yī)優(yōu)勢(shì)住院病種的入院標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑、診療方案、出院療效判定標(biāo)準(zhǔn)等；

　　4.填寫(xiě)《汕尾市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)住院病種/中醫(yī)日間病房結(jié)算試點(diǎn)申請(qǐng)表》（附件1）。

　?。ㄈ┖炗唴f(xié)議：申報(bào)材料經(jīng)市醫(yī)保中心審核后，由屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂補(bǔ)充協(xié)議，并報(bào)市、縣醫(yī)保部門(mén)備案。

　　五、醫(yī)保支付結(jié)算

　?。ㄒ唬┲嗅t(yī)優(yōu)勢(shì)住院病種支付結(jié)算：按照“選定病種、點(diǎn)數(shù)結(jié)算、線下審核、同價(jià)支付”的原則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治符合相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)、住院治療遵循中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)、達(dá)到西醫(yī)治療同等療效的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)住院病種，實(shí)行中西醫(yī)同病同效同價(jià)。

　　1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參保人就醫(yī)治療時(shí)以中醫(yī)治療為主，體現(xiàn)特色中醫(yī)治療服務(wù)，參保人出院結(jié)算后，按DRG點(diǎn)數(shù)法結(jié)算要求上傳相關(guān)費(fèi)用及字段，其中西醫(yī)主診斷上傳《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)住院病種分值庫(kù)》中該病種對(duì)應(yīng)的西醫(yī)診斷編碼，中醫(yī)主診斷上傳對(duì)應(yīng)的中醫(yī)診斷編碼。

　　2.在月度費(fèi)用申報(bào)時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)匯總當(dāng)月所有中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種住院結(jié)算病例，填寫(xiě)《汕尾市中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種住院費(fèi)用結(jié)算月度匯總表》（附件2），并向?qū)俚毓芾磲t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出結(jié)算申請(qǐng)。

　　3.在月度費(fèi)用結(jié)算時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照DRG點(diǎn)數(shù)法計(jì)算結(jié)果，審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種病例的住院費(fèi)用，經(jīng)審核符合中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種住院結(jié)算的，以該病種對(duì)應(yīng)的西醫(yī)“不伴合并癥或并發(fā)癥”DRG病組等量計(jì)算點(diǎn)數(shù)，在月度費(fèi)用結(jié)算時(shí)一并支付。

　?。ǘ┲嗅t(yī)日間病房支付結(jié)算：鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)中醫(yī)日間病房，對(duì)診斷明確、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)明顯、治療路徑清晰的中醫(yī)日間治療病例，參保人參照住院待遇標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付按照項(xiàng)目結(jié)算。

　　1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治符合中醫(yī)日間病房的病例，參照普通住院結(jié)算，需辦理入院、出院手續(xù)，期間發(fā)生的與本次治療相關(guān)的輔助檢查費(fèi)用一并納入結(jié)算，但不連續(xù)計(jì)算起付線。一個(gè)治療療程原則上不得超過(guò)15日，確因病情需要可延長(zhǎng)至30日。參保人出院結(jié)算后，按要求上傳相關(guān)費(fèi)用及字段，其中西醫(yī)主診斷上傳《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)住院病種分值庫(kù)》中該病種對(duì)應(yīng)的西醫(yī)診斷編碼，中醫(yī)主診斷上傳對(duì)應(yīng)的中醫(yī)診斷編碼。

　　2.在月度費(fèi)用申報(bào)時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)匯總當(dāng)月所有中醫(yī)日間病房結(jié)算病例，填寫(xiě)《汕尾市中醫(yī)日間病房費(fèi)用結(jié)算月度匯總表》（附件3），并向?qū)俚毓芾磲t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出結(jié)算申請(qǐng)。

　　3.在月度費(fèi)用結(jié)算時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展中醫(yī)日間病房費(fèi)用，經(jīng)審核符合中醫(yī)日間病房結(jié)算的，按照項(xiàng)目結(jié)算，在月度費(fèi)用結(jié)算時(shí)一并支付。

　?。ㄈ?shí)行中醫(yī)醫(yī)保支付支持政策，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種住院費(fèi)用、中醫(yī)日間病房費(fèi)用在全市年度可分配總額中提前單獨(dú)列支，年度清算時(shí)，不計(jì)入本醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度應(yīng)償付總額，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)治療服務(wù)得到更多補(bǔ)償。

　　六、嚴(yán)格就醫(yī)管理

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種治療服務(wù)納入服務(wù)協(xié)議管理范圍，嚴(yán)格按照醫(yī)保基金管理使用規(guī)定，因病施治、合理治療，規(guī)范中醫(yī)治療行為，提升中醫(yī)服務(wù)能力。 

　?。ㄒ唬┌盐杖朐簶?biāo)準(zhǔn)。根據(jù)臨床表現(xiàn)，嚴(yán)格把握收入院標(biāo)準(zhǔn)，明確中醫(yī)診斷，及對(duì)應(yīng)的西醫(yī)診斷，符合中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種對(duì)應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，以主要診斷為依據(jù),要有具體的檢查檢驗(yàn)、影像、患者主訴和體征檢查等材料佐證,嚴(yán)格掌握收治標(biāo)準(zhǔn),在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上,提供合理醫(yī)療。

　?。ǘ┮?guī)范住院治療。嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種制定的臨床路徑、診療方案，按照中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)，根據(jù)病情采取相應(yīng)的中醫(yī)辨病辨證治療、中西醫(yī)結(jié)合治療，實(shí)施辯證施護(hù)，在保證醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)上，選擇中醫(yī)適宜技術(shù)進(jìn)行診療，達(dá)到療效最佳臨床治愈效果。

　　（三）嚴(yán)格療效判定。按照中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)施治，參照西醫(yī)治療綜合評(píng)價(jià)療效指標(biāo)，制定出院療效判定標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化療效評(píng)判指標(biāo)，病人出院后，要開(kāi)展中醫(yī)效果測(cè)評(píng)或回訪，客觀公正評(píng)判治療是否有效，保證中醫(yī)治療服務(wù)質(zhì)量，確保達(dá)到西醫(yī)治療同等療效。

　　（四）規(guī)范醫(yī)保結(jié)算。試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將西醫(yī)治療為主或不含中醫(yī)特色服務(wù)的醫(yī)療費(fèi)用按照中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種結(jié)算，同時(shí)也不得將符合中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的病例采用西醫(yī)療法并按DRG點(diǎn)數(shù)法正常入組結(jié)算。病人在中醫(yī)日間病房治療期間，確因病情需要轉(zhuǎn)住院治療的，所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用一并納入中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種住院結(jié)算。同一次住院期間如中醫(yī)藥治療失敗轉(zhuǎn)西醫(yī)治療，則納入DRG付費(fèi)。

　　七、加強(qiáng)監(jiān)督考核 

　　支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，實(shí)行中西醫(yī)治療同病同效，對(duì)深化醫(yī)保支付方式改革具有重要意義。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)保醫(yī)師要嚴(yán)格把握出入院標(biāo)準(zhǔn)，以病人為中心，堅(jiān)持實(shí)事求是、因病施治的原則，確保醫(yī)療質(zhì)量，確保治療效果。

　?。ㄒ唬﹪?yán)格病案質(zhì)量管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，病人住院期間實(shí)施的各項(xiàng)檢查和治療，應(yīng)與病人的病情及病程記載相符合，嚴(yán)格按照疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范填寫(xiě)疾病名稱(chēng)、手術(shù)操作名稱(chēng)。出院診斷按病人就診住院時(shí)的主要疾病、合并癥、次要疾病正確選擇主要診斷及相關(guān)的主要手術(shù)操作，并依次填寫(xiě)，嚴(yán)禁疾病診斷升級(jí)。 

　　（二）嚴(yán)格出入院管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照衛(wèi)健部門(mén)規(guī)定的病種質(zhì)量要求掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，不得推諉病人，不得降低收住院病人的標(biāo)準(zhǔn)，不得誘導(dǎo)病人住院，嚴(yán)禁掛名住院、分解住院，加強(qiáng)中醫(yī)療效評(píng)判，確保病人出院達(dá)到治愈效果。

　?。ㄈ┘訌?qiáng)中醫(yī)療效評(píng)估。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種與中醫(yī)日間病房療效評(píng)估，重點(diǎn)分析中醫(yī)療效、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生、群眾滿意度調(diào)查等情況，將分析評(píng)價(jià)結(jié)果納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度清算考核，并作為病種動(dòng)態(tài)調(diào)整的重要依據(jù)。

　　（四）量化考核獎(jiǎng)罰點(diǎn)數(shù)。年度清算時(shí)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種住院病例按考核獎(jiǎng)罰點(diǎn)數(shù)計(jì)算，扣減結(jié)算返還質(zhì)量保證金。

　　1.病人對(duì)療效回訪中評(píng)判為“無(wú)效”且醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能給出合理解釋?zhuān)?jīng)評(píng)估確為治療失敗的病例，按該住院病例對(duì)應(yīng)點(diǎn)數(shù)的 1 倍扣罰點(diǎn)數(shù)。

　　2.對(duì)分解住院、掛名（床）住院、不符合入院指征住院的病例，不予結(jié)算病例點(diǎn)數(shù)，并按該病例點(diǎn)數(shù)的 1 倍扣罰點(diǎn)數(shù)。

　　3.對(duì)故意高套點(diǎn)數(shù)的病例，不予結(jié)算病例點(diǎn)數(shù)，并按該高套病例點(diǎn)數(shù)的 2 倍扣罰點(diǎn)數(shù)。

　　八、其他事項(xiàng)

　　本實(shí)施辦法自印發(fā)之日起施行，有效期與《汕尾市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金住院費(fèi)用結(jié)算辦法（試行）》一致，并由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

　　附件：1.汕尾市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)住院病種中醫(yī)日間病房結(jié)算試點(diǎn)申請(qǐng)表.pdf

　　           2.汕尾市中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種住院費(fèi)用結(jié)算月度匯總表.pdf

　　           3.汕尾市中醫(yī)日間病床費(fèi)用結(jié)算月度匯總表.pdf

政策解讀：《汕尾市中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種與中醫(yī)日間病房醫(yī)保支付方式改革實(shí)施辦法》政策解讀