一、《汕尾市醫(yī)療保障信用管理辦法（試行）》的制定背景與意義。

　　《汕尾市醫(yī)療保障信用管理辦法（試行）》（汕醫(yī)保規(guī)字〔2022〕7號）（以下簡稱《管理辦法》），自2022年12月15日起施行，試行兩年。這是汕尾市第一部關(guān)于醫(yī)療保障信用體系建設(shè)的地方性法規(guī)，標(biāo)志著汕尾市醫(yī)療保障信用體系建設(shè)邁入了法治化、規(guī)范化的新階段。

　　《管理辦法》明確了醫(yī)療保障信用主體的類型及范圍，明確了信用評價的內(nèi)涵、評價指標(biāo)建立方式、信用結(jié)果的分級、評價方式，以及信用結(jié)果的公示、反饋、發(fā)布工作流程。著力推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒的分級分類獎懲，明確了獎懲的具體措施，進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)療保障參與主體的行為，促進(jìn)了以信用主體為監(jiān)管對象的事前、事中、事后新型監(jiān)管機(jī)制的建立，建立了醫(yī)療保障誠信文化，進(jìn)一步保障了醫(yī)?；鸬陌踩?。

　　《管理辦法》的制定，緊緊圍繞醫(yī)?；稹胺?wù)好”“控制好”“平衡好”“監(jiān)管好”“引領(lǐng)好”的總體目標(biāo)，在強(qiáng)化醫(yī)?；鹨婪ㄒ酪?guī)監(jiān)管的同時，按照“一二三四五”工作思路，建立起以協(xié)議管理為基礎(chǔ)，以信用監(jiān)管為引導(dǎo)，以法律法規(guī)為準(zhǔn)繩的醫(yī)療保障“三位一體”監(jiān)管體系，形成了富有汕尾特色的醫(yī)療保障信用監(jiān)管模式。

　　二、《管理辦法》的主要內(nèi)容。

　　《管理辦法》涵蓋信用管理全過程，包括信用檔案建立、信用信息歸集、信用評價與發(fā)布、信用獎懲應(yīng)用、信用修復(fù)、監(jiān)督管理等管理活動，涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師、參保人員四大主要信用主體。

　　主要包含以下內(nèi)容：

　?。ㄒ唬┛倓t。主要規(guī)定了《管理辦法》出臺的依據(jù)、適用范圍、信用主體類型、市縣兩級醫(yī)療保障部門的權(quán)責(zé)界限。

　?。ǘ┬庞脵n案建立。主要明確了信用檔案的建立、管理及主要內(nèi)容。

　?。ㄈ┬庞眯畔w集。主要明確了信用信息歸集的內(nèi)涵及采集范圍、方式和分類。

　?。ㄋ模┬庞迷u價與發(fā)布。主要明確了信用評價的內(nèi)涵、評價指標(biāo)建立方式、信用結(jié)果分級、評價方式，以及信用結(jié)果的公示、反饋、發(fā)布工作流程。

　?。ㄎ澹┬庞锚剳蛻?yīng)用。主要明確了根據(jù)信用主體的信用評價結(jié)果進(jìn)行分級管理，與激勵措施、懲戒措施等關(guān)聯(lián)應(yīng)用。

　?。┬庞眯迯?fù)。主要明確了信用修復(fù)的內(nèi)涵；信用修復(fù)程序及信用修復(fù)提供的相關(guān)材料；不予信用修復(fù)情形。

　?。ㄆ撸┍O(jiān)督管理。主要明確了醫(yī)療保障信用管理的監(jiān)督管理原則。

　　三、醫(yī)療保障信用管理具體指什么？

　　《管理辦法》所稱醫(yī)療保障信用管理，是指醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)，按照評價指標(biāo)、方法和程序，歸集信用主體在相關(guān)領(lǐng)域的信用信息，對信用主體進(jìn)行動態(tài)評價，并依據(jù)評價結(jié)果確定醫(yī)療保障信用等級（以下簡稱“信用等級”），實(shí)施信用獎懲措施，開展信用修復(fù)，以規(guī)范信用主體醫(yī)療保障行為的管理活動。

　　四、如何開展醫(yī)保信用評價管理工作？

　　信用評價方式包括定期評價和動態(tài)追蹤管理。定期評價按年為周期，動態(tài)追蹤實(shí)時采集信用主體的違規(guī)行為信息。

　　市醫(yī)保局負(fù)責(zé)組織制定各類信用主體的信用管理實(shí)施細(xì)則，明確信用評價指標(biāo)、信用評價流程、信用等級劃分方式等內(nèi)容。

　　市醫(yī)保局應(yīng)根據(jù)醫(yī)療保障管理實(shí)際情況，動態(tài)對各類信用主體的信用評價辦法進(jìn)行調(diào)整更新。

　　五、醫(yī)療保障信用主體有哪些？

　　本辦法所稱信用主體分為機(jī)構(gòu)和個人兩類。

　?。ㄒ唬C(jī)構(gòu)類信用主體

　　指醫(yī)療保障行政部門管轄范圍內(nèi)的，參與醫(yī)?；鸱?wù)與使用的各類機(jī)構(gòu)主體，包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其他主體。

　　（二）個人類信用主體

　　指醫(yī)療保障行政部門管轄范圍內(nèi)的，參與醫(yī)?；鸱?wù)與使用的各類個人類主體，包括醫(yī)保醫(yī)師、參保人員及其他主體。

　　六、如何建立醫(yī)保信用檔案？

　　縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門建立各類信用主體醫(yī)療保障信用檔案，機(jī)構(gòu)類主體信用檔案以統(tǒng)一社會信用代碼作為標(biāo)識；個人類信用信息采集身份證號碼或其他有效身份證件號碼作為標(biāo)識。信用檔案由信用主體的基礎(chǔ)信息、守信信息和不良信息構(gòu)成。

　　市醫(yī)保局負(fù)責(zé)組織制定全市醫(yī)療保障信用信息采集目錄并定期更新，明確各類信用主體需要采集的信用信息?？h（市、區(qū)）醫(yī)保局負(fù)責(zé)信用信息采集的實(shí)施工作，信用信息采集通過信用主體申報，管理部門、行業(yè)協(xié)會、社會公眾提供等途徑進(jìn)行采集，并使用國家醫(yī)療保障信息平臺信用管理系統(tǒng)開展統(tǒng)一歸集，信用信息應(yīng)及時維護(hù)、更新。

　　醫(yī)療保障信用信息采集目錄形成后，由市級醫(yī)療保障行政部門向社會公布。

　　七、信用主體的守信信息包括哪些？

　?。ㄒ唬┬庞弥黧w履行基本醫(yī)療保險相關(guān)協(xié)議的行為信息；

　?。ǘ┇@得縣級以上人民政府及其部門、法律法規(guī)授權(quán)具有管理公共事務(wù)職能的組織按規(guī)定程序認(rèn)定的與誠信相關(guān)的表彰、獎勵等信息；

　?。ㄈ┲鲃幼龀龅男庞贸兄Z信息；

　?。ㄋ模┓?、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定應(yīng)當(dāng)記入信用檔案的其他守信信息。

　　八、信用主體的不良信息有哪些？

　　信用主體的不良信息指對信用主體信用狀況構(gòu)成負(fù)面影響的信用信息，包括以下內(nèi)容：

　?。ㄒ唬┬庞弥黧w違反醫(yī)療保障領(lǐng)域有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章或服務(wù)協(xié)議，受到縣級以上醫(yī)療保障部門行政處罰或協(xié)議違約處理的相關(guān)信息；

　?。ǘ┚懿宦男嗅t(yī)療保障行政處罰或行政決定的；

　?。ㄈ┙?jīng)有關(guān)部門認(rèn)定的其他失信信息。

　?。ㄋ模┓伞⒎ㄒ?guī)規(guī)定的應(yīng)當(dāng)列入的其他失信信息。

　　九、如何理解信用評價指標(biāo)的分級分類？

　　信用評價指標(biāo)分為一級指標(biāo)、二級指標(biāo)和三級指標(biāo)。對不同信用主體，結(jié)合其自身特點(diǎn)和監(jiān)管目標(biāo)，確定信用指標(biāo)及指標(biāo)權(quán)重，綜合形成評價指標(biāo)體系。

　　對機(jī)構(gòu)類和人員類分別實(shí)行“千分制”和 “百分制”管理。

　　機(jī)構(gòu)類信用主體的信用評價實(shí)行“千分制”管理，根據(jù)評分情況，信用等級分為A級（積分≥850）、B級（800≤積分＜850）、C級（750≤積分＜800）、D級（700≤積分＜750）、E級（積分＜700）五個等級，分別為信用優(yōu)秀、信用良好、信用一般、一般失信、嚴(yán)重失信。

　　人員類信用主體的信用評價實(shí)行“百分制”管理，對失信行為進(jìn)行扣分，根據(jù)評分情況，信用等級分為A級（積分≥85）、B級（80≤積分＜85）、C級（75≤積分＜80）、D級（70≤積分＜75）、E級（積分＜70）五個等級，分別為信用優(yōu)秀、信用良好、信用一般、一般失信、嚴(yán)重失信。

　　十、對信用評價結(jié)果不認(rèn)可如何申訴？

　　信用主體對信用評價結(jié)果有異議的，可在評價結(jié)果公示之日起，10個工作日內(nèi)通過線上或線下途徑，向醫(yī)療保障部門提出異議申述，說明理由并提供相關(guān)證明材料。

　　醫(yī)療保障部門自收到異議申訴及證明材料之日起，在10個工作日內(nèi)對受理的異議申訴完成復(fù)審，并反饋復(fù)核意見。

　　十一、信用獎懲的具體措施有哪些？

　　對信用等級為優(yōu)秀、良好的信用主體，醫(yī)療保障部門可給予以下激勵：

　?。ㄒ唬┰趨f(xié)議管理方面簡化受理流程，開展容缺受理；

　?。ǘ┰谌粘１O(jiān)督檢查中，減少檢查頻次或以自查自糾為主；

　?。ㄈ┰谠u優(yōu)評先和績效考核方面，給予優(yōu)先權(quán)利或加分獎勵；

　?。ㄋ模C(jī)構(gòu)類信用主體，在基金預(yù)算管理等方面給予適度傾斜；

　　（五）對個人類信用主體，提供信用就醫(yī)、容缺受理服務(wù)等權(quán)益；

　?。┓煞ㄒ?guī)、規(guī)章制度等規(guī)定的其他激勵措施。

　　對信用等級為一般、一般失信、嚴(yán)重失信的信用主體，醫(yī)療保障部門可給予以下懲戒：

　?。ㄒ唬┚炯s談，要求限期整改；

　?。ǘ┰谌粘９芾砗捅O(jiān)督檢查中，列為重點(diǎn)監(jiān)控對象，增加檢查頻次或以現(xiàn)場檢查為主；

　?。ㄈC(jī)構(gòu)類信用主體，在基金預(yù)算管理等方面給予一定限制措施；

　?。ㄋ模┓煞ㄒ?guī)、規(guī)章制度等規(guī)定的其他懲戒措施。

　　另外，在此獎懲基礎(chǔ)上同步開展其他法律法規(guī)允許范圍內(nèi)的聯(lián)合激勵和聯(lián)合懲戒措施。

　　十二、什么是信用修復(fù)？如何修復(fù)？

　　信用修復(fù)是指在失信行為主體主動糾正失信行為，消除不良社會影響，符合規(guī)定條件，按照規(guī)定程序，依申請獲準(zhǔn)停止失信記錄公示和重塑信用的行為。

　　失信主體已對失信行為進(jìn)行糾正，并按照法律、法規(guī)、規(guī)章制度履行完畢法定責(zé)任或者約定義務(wù)，失信行為的不良影響已基本消除，可向做出失信認(rèn)定的醫(yī)療保障部門提出修復(fù)申請。失信主體可通過規(guī)定的途徑，提供完整、真實(shí)、合法的信用修復(fù)申請材料，向做出信用評價的醫(yī)療保障部門提出信用修復(fù)申請，并承諾不再發(fā)生同類失信行為。法律、法規(guī)和黨中央、國務(wù)院政策文件明確規(guī)定不可信用修復(fù)的，醫(yī)療保障部門不予信用修復(fù)。

政策原文：汕尾市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《汕尾市醫(yī)療保障信用管理辦法（試行）》的通知