2023年11月21日，市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局聯(lián)合印發(fā)《汕尾市基本醫(yī)療大病保險(xiǎn)實(shí)施方案（2024-2026年）》（汕醫(yī)?！?023〕   93號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《方案》），現(xiàn)就相關(guān)內(nèi)容解讀如下：

　　一、出臺(tái)背景

　　大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要組成部分，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排。我市大病保險(xiǎn)通過(guò)大額補(bǔ)充延伸基本醫(yī)保年度支付限額，通過(guò)“二次補(bǔ)償”采取分段遞進(jìn)支付的方式，提高參保人待遇報(bào)銷水平，切實(shí)減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。從2013至今已實(shí)施了3期大病保險(xiǎn)，其中第三期大病保險(xiǎn)將于2023年12月31日到期，為持續(xù)推進(jìn)大病保險(xiǎn)，確保參保人待遇保障不受影響，根據(jù)國(guó)家、省待遇清單，市醫(yī)療保障局與市財(cái)政局結(jié)合我市實(shí)際，制定《汕尾市基本醫(yī)療大病保險(xiǎn)實(shí)施方案（2024-2026年）》。

　　二、主要內(nèi)容

　　《方案》共有九個(gè)方面內(nèi)容：第一部分為總體要求，包括基本原則、目標(biāo)任務(wù)；第二部分為保障內(nèi)容，明確大病保險(xiǎn)保障對(duì)象、范圍、水平和待遇調(diào)整有關(guān)規(guī)定；第三部分為籌資機(jī)制，包括實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、健全籌資機(jī)制和拓寬資金來(lái)源；第四部分為組織實(shí)施，明確招投標(biāo)主體、承保機(jī)構(gòu)條件和規(guī)范招標(biāo)投標(biāo)工作；第五部分為合同管理，包括合同簽訂、履行、盈虧與風(fēng)險(xiǎn)管理、變更或終止；第六部分為優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，包括“一站式”結(jié)算服務(wù)、經(jīng)辦隊(duì)伍配置、參保人信息保密、保費(fèi)專戶管理、費(fèi)用審核與稽核調(diào)查；第七部分為規(guī)范結(jié)算流程，包括保費(fèi)結(jié)算、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、合同清算；第八部分為強(qiáng)化監(jiān)督管理，包括部門職責(zé)、建立年度考核機(jī)制、實(shí)行年度審計(jì)制度；第九部分為實(shí)施時(shí)間。

　　三、大病保險(xiǎn)保障內(nèi)容

　?。ㄒ唬┍Ｕ蠈?duì)象

　　大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為已參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。

　?。ǘ┍Ｕ戏秶?/p>

　　參保人在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的住院、門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定支付后，累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（含基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，下同）達(dá)到大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)部分，由大病保險(xiǎn)按規(guī)定支付。

　　大病保險(xiǎn)統(tǒng)一執(zhí)行國(guó)家、省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付范圍，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、參保人就醫(yī)管理、待遇支付管理等有關(guān)規(guī)定。

　?。ㄈ┍Ｕ蠘?biāo)準(zhǔn)

　　大病保險(xiǎn)包括：大額補(bǔ)充和“二次補(bǔ)償”。

　　1.大額補(bǔ)充

　?、俪擎?zhèn)職工醫(yī)?；鹉甓戎Ц断揞~20萬(wàn)元，通過(guò)大額補(bǔ)充延伸至40萬(wàn)元。其中：參保人醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的住院、門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付至20萬(wàn)元；超過(guò)20萬(wàn)元（不含）部分由大病保險(xiǎn)按85%的比例支付，大額補(bǔ)充年度支付限額20萬(wàn)元。

　?、诔青l(xiāng)居民醫(yī)?；鹉甓戎Ц断揞~16萬(wàn)元，通過(guò)大額補(bǔ)充延伸至30萬(wàn)元。其中：參保人醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的住院、門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付至16萬(wàn)元；超過(guò)16萬(wàn)元（不含）部分由大病保險(xiǎn)按75%的比例支付，大額補(bǔ)充年度支付限額14萬(wàn)元。

　　2.“二次補(bǔ)償”

　　參保人醫(yī)保年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（包含起付線）累計(jì)超過(guò)1萬(wàn)元（不含）部分由大病保險(xiǎn)采取分段遞進(jìn)支付（詳見下表），“二次補(bǔ)償”年度支付限額35.4萬(wàn)元。

　　3.困難群體傾斜支付

　　對(duì)特困供養(yǎng)、孤兒（含事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童）、低保對(duì)象、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員等困難人員，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例實(shí)行傾斜性支付政策，不設(shè)年度支付限額。

　?。?）特困供養(yǎng)、孤兒（含事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童）大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷比例（詳見下表）

　?。?）低保對(duì)象、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷比例（詳見下表）

　　（四）待遇調(diào)整

　　市醫(yī)療保障局可根據(jù)上一年度醫(yī)?；鹗罩闆r，以及上級(jí)有關(guān)規(guī)定，適時(shí)提出下一年度大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、年度累計(jì)最高支付限額等待遇項(xiàng)目的調(diào)整方案，報(bào)請(qǐng)市人民政府審批后實(shí)施。大病保險(xiǎn)待遇提高所需保費(fèi)根據(jù)實(shí)際支出調(diào)整當(dāng)年醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)據(jù)實(shí)結(jié)算。

　　 四、大病保險(xiǎn)待遇結(jié)算

　　參保人在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)“一站式”聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，由醫(yī)?；鹬Ц痘踞t(yī)療和大病保險(xiǎn)應(yīng)付部分費(fèi)用，個(gè)人支付剩余部分費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)參保人方便、快捷享受各項(xiàng)醫(yī)療保障待遇，減輕參保人資金墊付壓力。

　　五、監(jiān)督管理

　　大病保險(xiǎn)由市醫(yī)療保障局監(jiān)督管理，由市、縣（市、區(qū)）各級(jí)醫(yī)保管理服務(wù)中心負(fù)責(zé)經(jīng)辦，市醫(yī)療保障局通過(guò)公開招標(biāo)確定商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦具體保障待遇。

　　六、執(zhí)行時(shí)間

　　從2024年1月1日起實(shí)施，有效期三年。

　　政策原文：汕尾市醫(yī)療保障局 汕尾市財(cái)政局關(guān)于印發(fā)《汕尾市基本醫(yī)療大病保險(xiǎn)實(shí)施方案（2024—2026年）》的通知