汕醫(yī)保規(guī)字〔2023〕3號

汕尾市醫(yī)療保障局 汕尾市財政局關于印發(fā)《汕尾市基本醫(yī)療大病保險

實施方案（2024—2026年）》的通知

汕醫(yī)?！?023〕 93號

　　各縣（市、區(qū)）人民政府，市政府各部門、各直屬機構：

　　《汕尾市基本醫(yī)療大病保險實施方案（2024—2026年）》業(yè)經市政府八屆第63次常務會議審議同意，現予以印發(fā)。

　　汕尾市醫(yī)療保障局

　　汕尾市財政局

　　2023年11月21日

汕尾市基本醫(yī)療大病保險實施方案（2024—2026年）

　　為進一步完善我市醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，提高醫(yī)療保障水平，減輕參保人醫(yī)療費用負擔，根據《國務院辦公廳關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）、《廣東省人民政府辦公廳關于進一步完善我省城鄉(xiāng)居民大病保險制度的通知》（粵府辦〔2016〕85號）、《廣東省醫(yī)療保障局、廣東省財政廳關于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號）等文件精神，結合我市實際，制定本實施方案。

　　一、總體要求

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　　大病保險是基本醫(yī)療保險的重要組成部分，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排。

　　1.堅持以人為本，保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務可及性，著力維護人民群眾健康權益，有效防止因病致貧、因病返貧發(fā)生。

　　2.堅持統(tǒng)籌協(xié)調，政策聯動。加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補作用，形成保障合力。

　　3.堅持政府主導，專業(yè)承辦。強化政府在制定政策、組織協(xié)調、監(jiān)督管理等方面職責的同時，采取商業(yè)保險機構承保大病保險的方式，發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)保險機構專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運行效率、服務水平和質量。

　　4.堅持保障適度，持續(xù)實施。大病保險保障水平要與經濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平和社會負擔能力等相適應。堅持保本微利、規(guī)范運作，實現大病保險穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展。

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　　貫徹落實國家、省深化醫(yī)療保障制度改革的意見，進一步完善大病保險制度，促進政府主導和發(fā)揮市場機制作用相結合，引入商業(yè)保險機構承保大病保險，建立健全多層次醫(yī)療保障體系，實現基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等制度無縫銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，切實減輕大病患者看病就醫(yī)費用負擔，有效防止發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出，更好地滿足人民群眾基本醫(yī)療保障需求。

　　二、大病保險保障內容

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　　大病保險保障對象為已參加我市基本醫(yī)療保險的人員。

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　　參保人在一個醫(yī)保年度內發(fā)生的住院、門診特定病種醫(yī)療費用，經基本醫(yī)療保險按規(guī)定支付后，累計個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用（含基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的醫(yī)療費用，下同）達到大病保險的起付標準部分，由大病保險按規(guī)定支付。

　　大病保險統(tǒng)一執(zhí)行國家、省基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目支付范圍，以及定點醫(yī)療機構管理、參保人就醫(yī)管理、待遇支付管理等有關規(guī)定。

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　　大病保險包括：大額補充和“二次補償”。

　　1.大額補充

　?、俪擎?zhèn)職工醫(yī)?；鹉甓戎Ц断揞~20萬元，通過大額補充延伸至40萬元。其中：參保人醫(yī)保年度內發(fā)生的住院、門診特定病種醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付至20萬元；超過20萬元（不含）部分由大病保險按85%的比例支付，大額補充年度支付限額20萬元。

　　②城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹉甓戎Ц断揞~16萬元，通過大額補充延伸至30萬元。其中：參保人醫(yī)保年度內發(fā)生的住院、門診特定病種醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付至16萬元；超過16萬元（不含）部分由大病保險按75%的比例支付，大額補充年度支付限額14萬元。

　　2.“二次補償”

　　參保人醫(yī)保年度內個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用（包含起付線）累計超過1萬元（不含）部分由大病保險采取分段遞進支付（詳見下表），“二次補償”年度支付限額35.4萬元。

　　3.困難群體傾斜支付

　　對特困供養(yǎng)、孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童）、低保對象、納入監(jiān)測范圍的農村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員等困難人員，大病保險起付標準、報銷比例實行傾斜性支付政策，不設年度支付限額。

　?。?）特困供養(yǎng)、孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童）大病保險起付標準及報銷比例（詳見下表）

　?。?）低保對象、納入監(jiān)測范圍的農村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員大病保險起付標準及報銷比例（詳見下表）

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　　市醫(yī)療保障局可根據上一年度醫(yī)保基金收支情況，以及上級有關規(guī)定，適時提出下一年度大病保險起付標準、支付比例、年度累計最高支付限額等待遇項目的調整方案，報請市人民政府審批后實施。大病保險待遇提高所需保費根據實際支出調整當年醫(yī)保基金總額預算，由醫(yī)保經辦機構與承保商業(yè)保險機構據實結算。

　　三、大病保險籌資機制

　?。ㄒ唬嵭惺屑壗y(tǒng)籌。大病保險與基本醫(yī)療保險統(tǒng)一實行市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一籌資標準、待遇支付水平、承辦機構和資金管理，大病保險資金實行分賬管理、單獨核算，確保資金安全和償付能力。

　?。ǘ┙∪I資機制。統(tǒng)籌考慮我市經濟社會發(fā)展水平、基本醫(yī)?；I資能力和支付水平、參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用情況、大病保險保障水平等因素，科學細致地做好資金測算，合理確定大病保險的籌資標準。大病保險保費以年度醫(yī)保基金收入10.53%為上限（保費費率包含困難群體政策傾斜支付待遇支出，其中第一片區(qū)承保市直、城區(qū)、海豐、陸河、紅海灣，保費費率以9.14%為上限；第二片區(qū)承保陸豐、華僑，保費費率以12.52%為上限），通過公開招投標，由符合資質的商業(yè)保險機構競投，實現最高性價比。

　　（三）拓寬資金來源。大病保險資金主要從基本醫(yī)療保險基金中籌集。條件成熟時，可拓寬資金來源渠道，積極探索政府補助、公益慈善等多渠道籌資機制。

　　四、加強組織實施

　　堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招投標機制，規(guī)范招投標程序，明確大病保險的保費費率、成本盈虧率、虧損分攤比例等因素，以及保險承辦機構管理服務能力、運營成本等內容，量化大病保險招標標準，依法依規(guī)遴選承保商業(yè)保險機構。

　?。ㄒ唬┱袠送侗Ｖ黧w。市醫(yī)療保障局為招標人，市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心（以下簡稱市醫(yī)保中心）為投保人，通過公開招標方式確定承保商業(yè)保險機構為保險人，參加我市基本醫(yī)保的參保人為被保險人，并由投保人與保險人簽訂大病保險合同。

　?。ǘ┏斜C構條件。承保商業(yè)保險機構應符合《中華人民共和國政府采購法》《中華人民共和國招標投標法》有關規(guī)定，以及保險監(jiān)管部門規(guī)定的條件，具備充足的償付能力，并能提供業(yè)務、財務、信息技術等支持，能夠實現大病保險業(yè)務專戶管理、單獨核算，具有良好的市場信譽。

　?。ㄈ┮?guī)范招標投標。市醫(yī)療保障局結合我市基本醫(yī)療保險政策及本實施方案規(guī)定的保障對象、籌資標準、起付標準、支付比例、運營投入、風險調節(jié)機制等制定保障方案，按照有關規(guī)定擬定招標文書，按照《政府采購法》規(guī)定的招標方式和程序進行招標。大病保險通過公開招標確定2家商業(yè)保險機構，分區(qū)域承保全市大病保險，承保方式、責任、權利和義務等具體事項以招標文書確定。因特殊情況，大病保險合同期滿仍未確定承保商業(yè)保險機構時，期間參保人發(fā)生的大病保險待遇給予追溯，由招標確定后的承保商業(yè)保險機構承擔。

　　五、完善合同管理

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　　市醫(yī)保中心應與中標的商業(yè)保險機構簽訂大病保險承保合同，明確雙方的責任、權利和義務，建立質量保證機制，規(guī)范退出流程，合同期限為三年。

　　大病保險合同要依據大病保險政策規(guī)定，明確統(tǒng)籌層次、籌資標準、費用比例、保障水平和盈虧率、風險調節(jié)比例，對超額結余和虧損分攤情況的處理措施，以及合同雙方信息交換的范圍、內容和程序；明確承保方需配備的人員數量、工作規(guī)范及服務項目要求等內容，明確就醫(yī)管理、費用審核、稽核調查、異地就醫(yī)等工作分工，明確對相關成本和統(tǒng)計報表審核的內容和方式，明確對承保方的考核指標及違約情形（包括提前終止或解除保險合同）和違約責任等。

　　（二）合同履行

　　商業(yè)保險機構應及時向社會公開大病保險合同簽訂、籌資標準、待遇水平、支付流程和年度收支等情況，主動接受社會監(jiān)督。市醫(yī)療保障局加強對合同履行情況的監(jiān)督，承保期間如存在爭議，因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，或者依法通過仲裁等法律途徑解決；對存在惡意競標、拒賠拖賠、騙取資金等嚴重違規(guī)行為的商業(yè)保險機構，三年內不得承保本統(tǒng)籌地區(qū)大病保險業(yè)務，并依法追究責任。商業(yè)保險機構若下一合同期不再參與投標，須提前半年通知招標人，并配合招標人妥善做好銜接過渡工作。

　?。ㄈ┯澟c風險管理

　　1.成本盈虧率。大病保險合同遵循收支平衡、保本微利的原則。商業(yè)保險機構承保大病保險運營成本及盈虧通過設定成本盈虧率確定，原則上不單獨核算成本。本期大病保險成本盈虧率為年度保費收入的5%，具體以合同方式約定。參與招投標的商業(yè)保險機構，應承諾組建包括配備一定數量的一線經辦人員、醫(yī)療專家、稽核巡查等人員的專業(yè)服務團隊和配置有關設備設施，成本投入不低于年度保費收入的2%。

　　2.收支結余和虧損分擔的調整機制。大病保險承保合同期滿清算出現結余或虧損時，按下列規(guī)則處理：

　?。?）結余過多返還。按微利原則，商業(yè)保險機構因承保大病保險出現超過合同約定的結余，需全額向基本醫(yī)保基金返還資金。

　　返還金額=大病保險保費收入×（1-中標成本盈虧率）-實際醫(yī)療費賠付

　?。?）虧損分擔。屬非政策性調整引發(fā)的虧損由商業(yè)保險機構自行承擔，屬政策性調整引發(fā)的虧損由基本醫(yī)療保險基金和商業(yè)保險機構共同分擔，基本醫(yī)療保險基金按70%的比例分擔，分擔最高限額不得超過合同期保費收入的5%，其余的由商業(yè)保險機構承擔。

　　政策性調整引發(fā)虧損是指基本醫(yī)療保險政策調整或其他政策性因素導致的大病保險虧損，包括：①在執(zhí)行合作協(xié)議過程中，由于基本醫(yī)療保險政策、大病保險政策（含傾斜政策）、基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目目錄、基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍、大病保險合規(guī)藥品診療目錄及服務設施范圍等相關政策調整，導致大病保險賠付支出和運營成本增加而形成的虧損。②在執(zhí)行合作協(xié)議過程中，發(fā)生地震、洪水等自然災害或重大公共衛(wèi)生事件，造成大病保險賠付支出增加而形成的虧損。③經與市醫(yī)療保障局協(xié)商認定為政策性虧損的其他情況。

　　虧損金額=實際醫(yī)療費賠付-大病保險保費收入×（1-中標成本盈虧率）

　　（四）合同變更或終止

　　按大病保險合同政府主導的基本原則，通過大病保險合同約定方式確定合同的變更或終止規(guī)則。大病保險合同執(zhí)行過程中，遇到國家和省、市基本醫(yī)?；虼蟛”ｋU政策重大調整，合同可變更、延長、終止，報市政府審批決定后，按大病保險合同預先約定規(guī)則處理。

　　六、優(yōu)化經辦服務

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　　中標的商業(yè)保險機構依托醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，加強醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、大病保險信息系統(tǒng)的對接，實現人員信息、就醫(yī)信息、醫(yī)療費用信息和基本醫(yī)療保險支付信息的共享，全面實現基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”直接結算，確保參保人方便、及時享受各項醫(yī)療保障待遇，切實減輕資金墊付壓力。

　?。ǘ┙涋k隊伍配置

　　1.一線經辦人員。中標的商業(yè)保險機構應在縣（市、區(qū)）級以上醫(yī)保經辦機構設立專門服務窗口，每10萬名參保人配置不少于1名一線經辦人員，負責大病保險政策宣傳、業(yè)務咨詢、零星報銷等。

　　2.醫(yī)療巡查人員。每個縣（市、區(qū)）配置不少于2名專職醫(yī)療巡查人員，負責轄區(qū)內定點醫(yī)療機構的住院巡訪，配合醫(yī)保經辦機構查處冒名就醫(yī)、掛床住院、串換藥品等虛假醫(yī)療和欺詐騙保行為。

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　　中標的商業(yè)保險機構要嚴格按照《社會保險個人權益記錄管理辦法》，加強大病保險相關管理。加強參保人信息安全保護，明確交換信息的使用范圍，商業(yè)保險機構對因管理大病保險獲取的個人信息承擔保密責任，不得將個人信息用于管理大病保險以外的其他用途，不得向第三方交換。 

　　（四）保費專戶管理

　　中標的商業(yè)保險機構應設立獨立的大病保險保費賬戶及賠款賬戶，按照費用分攤的相關監(jiān)管規(guī)定，核算大病保險業(yè)務管理成本，嚴格區(qū)分僅在大病保險經營過程中產生的專屬費用和按規(guī)定分攤公司經營成本的共同費用，合理認定費用歸屬對象，據實歸集和分攤。

　?。ㄎ澹┵M用審核與稽核調查

　　中標的商業(yè)保險機構負責定點醫(yī)療機構費用申請的審核，條件成熟時，引入智能審核系統(tǒng)，定期對參保人就醫(yī)信息進行風險審核，對風險疑點進行跟蹤排查。主動與醫(yī)保經辦機構開展現場稽核、回訪、舉報信息處置等工作，建立打擊欺詐騙保機制，確保保險基金安全，維護參保人的合法利益。

　　七、規(guī)范結算流程

　　（一）保費結算

　　1.城鎮(zhèn)職工醫(yī)保大病保險保費按承保期間每月職工醫(yī)?；鹗杖氲囊欢ū壤ㄖ袠吮壤┲鹪禄I集。

　　2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險保費按當年基金收入（含財政補助部分）的一定比例（中標比例）籌集，每月按當年居民醫(yī)?；鹫魇疹~的十二分之一預撥，年度結算時按實多還少補。

　　3.大病保險保費實行按月預撥、年度結算，由市醫(yī)保中心在次月月底前撥付給承保商業(yè)保險機構，年終按大病保險合同規(guī)定實行年度結算。

　?。ǘ┽t(yī)療費用結算

　　參保人住院醫(yī)療費用按以下原則結算，具體辦法由市醫(yī)保中心與承保商業(yè)保險機構商定，并在大病保險合同中明確，提高基金使用效率，提升管理服務質量。

　　1.統(tǒng)一受理。參保人在定點醫(yī)療機構發(fā)生的基本醫(yī)療費，由各定點醫(yī)療機構按月向市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經辦機構申請結算。零星報銷醫(yī)療費用由市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經辦機構受理，須進入大病保險支付待遇的，提交承保商業(yè)保險機構按程序審核支付待遇。

　　2.同步審核。市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經辦機構、承保商業(yè)保險機構在同一信息系統(tǒng)平臺、同一網絡、同步審核參保人住院醫(yī)療費用。

　　3.一并支付。參保人應該享受的基本醫(yī)療保險待遇和大病保險待遇，由市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經辦機構統(tǒng)一支付。

　　4.逐月結算。承保商業(yè)保險機構將應該支付參保人的大病保險待遇，逐月結算歸還醫(yī)?；稹?/p>

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　　1.大病保險合同期結束，完成年度審計工作后，由市醫(yī)保中心在30天內向承保商業(yè)保險機構發(fā)出清算結果通知。合同期滿清算出現結余過多的，承保商業(yè)保險機構按規(guī)定予以返還；出現虧損的，應先厘清是否屬于政策性虧損，并按規(guī)定計算虧損分攤數額，由市醫(yī)療保障局、市財政局審核后，報市人民政府批準后執(zhí)行。結余返還及虧損分攤應在清算結果通知發(fā)出之日起6個月內執(zhí)行完畢。

　　2.結算大病保險合同清算完成后，符合條件的參保人申請大病保險待遇，屬結余過多或政策性調整引發(fā)虧損的，其大病保險待遇由統(tǒng)籌基金支付；屬非政策性調整引發(fā)虧損分擔的，其大病保險待遇由基本醫(yī)保基金和原大病保險承保商業(yè)保險機構按中標約定的比例分擔。

　　八、強化監(jiān)督管理

　　（一）明確部門職責

　　醫(yī)保部門負責大病保險的指導監(jiān)督管理等工作，負責制定大病保險有關政策及保障方案，組織實施大病保險招投標、運營監(jiān)管等工作；財政部門負責大病保險資金的監(jiān)督管理和財政專戶資金撥付工作；審計部門要按規(guī)定進行嚴格審計；衛(wèi)生健康部門要加強對醫(yī)療機構、醫(yī)療服務行為和質量的監(jiān)管；保險監(jiān)管部門要加強商業(yè)保險機構從業(yè)資格審查以及償付能力、服務質量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為；民政、鄉(xiāng)村振興等部門要做好困難群體人員資格認定、信息收集等，會同醫(yī)療保障部門做好信息共享工作；醫(yī)保經辦機構負責大病保險具體經辦工作，負責簽訂大病保險合同，規(guī)范保費撥付、理賠回款、年度結算和合同清算等工作，督促商業(yè)保險機構履行合同，提高服務質量和水平；商業(yè)保險機構要履行大病保險合同約定，做好保費核算、經辦服務和保費稽核等工作，負責大病保險信息系統(tǒng)開發(fā)和維護，協(xié)助做好基金智能審核和監(jiān)管等工作，加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。

　?。ǘ┙⒛甓瓤荚u機制

　　市醫(yī)療保障局要建立對承保商業(yè)保險機構運營大病保險的考評機制，每年考評一次，考評結果與運營成本掛鉤，考評不合格的，運營成本由承保商業(yè)保險機構自行負責。具體考評方案由市醫(yī)療保障局另行制定。

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　　大病保險實行年度結算審計，年度審計工作在次年6月底前完成，由市醫(yī)保中心委托引入第三方獨立審計單位對當年保費收支及運營情況進行全面審計，審計結果作為年度結算、合同清算的依據，審計費用由市醫(yī)療保障局、市財政局列入年度預算。

　　九、實施時間

　　本實施方案從2024年1月1日起實施，有效期3年。有效期滿后，由市醫(yī)療保障局、市財政局提出調整意見，進一步明確大病保險相關事宜，報市政府批準后執(zhí)行。

　　本實施方案由市醫(yī)療保障局負責解釋。

　　政策解讀：《汕尾市基本醫(yī)療大病保險實施方案（2024-2026年）》的政策解讀