2023年11月29日，市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康局聯(lián)合印發(fā)《汕尾市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額預(yù)算管理辦法（試行）》（汕醫(yī)?！?023〕95號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《辦法》）?，F(xiàn)就相關(guān)內(nèi)容解讀如下：

　　一、出臺(tái)背景

　　目前，我市實(shí)施“總額預(yù)算管理下按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）點(diǎn)數(shù)法結(jié)算為主，病種、床日、日間治療（手術(shù)）、項(xiàng)目付費(fèi)等相結(jié)合的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式”，制定該《辦法》是完善我市“1+X”醫(yī)保支付政策體系和深化DRG改革的需要：一是有利于提高醫(yī)保基金使用效率。2022年全市57家DRG付費(fèi)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用結(jié)算137555人次，占據(jù)全市住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算人次的80.31%，統(tǒng)籌基金支付占76.47%，加強(qiáng)總額預(yù)算管理可以顯著提高我市醫(yī)?；鹗褂眯?/span>；二是有利于醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運(yùn)行。堅(jiān)持“以收定支”的原則，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)保精細(xì)化管理，著力保障參保人員的基本醫(yī)療需求，合理控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)；三是有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)的主動(dòng)性。建立“結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理、控制成本和提高質(zhì)量的積極性和主動(dòng)性，建立自我管理、自我約束的良性機(jī)制；四是有利于提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平和質(zhì)量?？傤~預(yù)算管理相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議和年度考核，評(píng)估結(jié)果與質(zhì)量保證金返還等掛鉤，防范實(shí)行總額預(yù)算后定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉拒收病人、減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等行為，確保服務(wù)水平和質(zhì)量不降低。因此，市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康局結(jié)合我市實(shí)際，制定《汕尾市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額預(yù)算管理辦法（試行）》。

　　二、主要內(nèi)容

　　《辦法》總共有二十三條，主要內(nèi)容為：第一至五條為總則部分，包括定義、適應(yīng)范圍、基本原則和總體要求。第六至九條為收入預(yù)算，包括測(cè)算方法、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金計(jì)提比例、預(yù)算方法和醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)防控規(guī)定。第十條為支出預(yù)算，明確支出預(yù)算具體指標(biāo)和測(cè)算方法。第十一條為預(yù)算執(zhí)行，明確年度總額預(yù)算和程序執(zhí)行。第十二至十四條為年度清算，包括明確DRG年度清算、醫(yī)共體年度清算工作具體方法。第十五條為年度決算，明確醫(yī)?；鹉甓葲Q算具體辦法。第十六至十七條為預(yù)警調(diào)節(jié)機(jī)制，包括建立醫(yī)?；疬\(yùn)行分析、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和調(diào)整機(jī)制。第十八至二十一條為監(jiān)督管理機(jī)制，包括基金使用部門的職責(zé)，協(xié)議管理、行政監(jiān)管部門職責(zé)。第二十二至二十三條為附則，包括解釋權(quán)限和執(zhí)行時(shí)間。

　　三、建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金

　　按照年度醫(yī)?；鹗杖肟傤~的5%提取風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，主要用于應(yīng)對(duì)人口老齡化、突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件、醫(yī)保政策重大調(diào)整以及自然災(zāi)害等導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)、醫(yī)?；甬?dāng)期收不抵支等情況。

　　四、年度總額預(yù)算計(jì)算辦法

　　年度總額預(yù)算由基數(shù)和增速構(gòu)成，以上年度醫(yī)保基金支出總額（含醫(yī)?；鹆粲貌糠郑缓侠沓Х謸?dān)及重大疫情或突發(fā)公共衛(wèi)生事件等臨時(shí)追加預(yù)算部分）為基數(shù)，綜合考慮本年度收入預(yù)算、重大政策調(diào)整和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、能力等因素，由市財(cái)政部門會(huì)同市醫(yī)保部門，確定本年度醫(yī)?；鹬С鲈鏊?，計(jì)算醫(yī)保基金總額預(yù)算。

　　年度總額預(yù)算=上年度醫(yī)?；鹬С隹傤~×（1+醫(yī)保基金支出增速）。醫(yī)?；鹬С鲈鏊俑鶕?jù)近3年醫(yī)?；鹬С鰶Q算平均增長(zhǎng)率，綜合考慮醫(yī)療費(fèi)用平均增長(zhǎng)率、GDP增長(zhǎng)率等指標(biāo)綜合確定。

　　五、建立激勵(lì)約束機(jī)制

　　健全“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)效率和質(zhì)量。

　　（一）年度清算時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌基金報(bào)銷總額低于按DRG支付應(yīng)償付總額的，結(jié)余部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用。

　?。ǘ┠甓惹逅銜r(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌基金報(bào)銷總額超出按DRG支付應(yīng)償付總額的，超支部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)；對(duì)于合理超支部分，應(yīng)在分析原因、厘清責(zé)任、協(xié)商談判的基礎(chǔ)上，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)基金分擔(dān)。

　　在年度總額預(yù)算內(nèi)，打包給本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度可分配總額年度清算后還有結(jié)余，結(jié)余部分可再次分配給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用，優(yōu)先支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目、診治危急重癥病患和使用高精尖手術(shù)治療等，提升醫(yī)療技術(shù)水平。

　　六、支持縣域緊密型醫(yī)共體改革

　　實(shí)行縣域總額預(yù)算包干管理，由市醫(yī)保部門會(huì)同市財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門核定縣域醫(yī)保基金年度總額預(yù)算，縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門會(huì)同本級(jí)財(cái)政、衛(wèi)生健康部門結(jié)合縣域醫(yī)?；鹗罩?shí)際情況，確定醫(yī)共體年度可分配總額。

　　建立健全激勵(lì)約束機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。年度決算時(shí)，縣域總額預(yù)算包干結(jié)余，結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)縣域醫(yī)共體留用；縣域總額預(yù)算包干超支，先以縣域計(jì)算提取風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金予以補(bǔ)償，不足部分由醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)20%、縣域醫(yī)共體負(fù)擔(dān)80%。具體按《汕尾市緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革實(shí)施意見(jiàn)》（汕醫(yī)?！?021〕65號(hào)）執(zhí)行。

　　七、執(zhí)行時(shí)間

　　自印發(fā)之日起施行，有效期三年。

　　政策原文：汕尾市醫(yī)療保障局 汕尾市財(cái)政局 汕尾市衛(wèi)生健康局關(guān)于印發(fā)《汕尾市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額預(yù)算管理辦法（試行）》的通知