汕醫(yī)保規(guī)字〔2023〕4號(hào)

汕尾市醫(yī)療保障局 汕尾市財(cái)政局 汕尾市衛(wèi)生健康局關(guān)于印發(fā)《汕尾市基本醫(yī)療保險(xiǎn)

基金總額預(yù)算管理辦法（試行）》的通知

汕醫(yī)?！?023〕 95號(hào)

　　各縣（市、區(qū)）人民政府，市政府各部門(mén)、各直屬機(jī)構(gòu)：

　　《汕尾市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額預(yù)算管理辦法（試行）》業(yè)經(jīng)市政府八屆第63次常務(wù)會(huì)議審議同意，現(xiàn)予以印發(fā)。

汕尾市醫(yī)療保障局

汕尾市財(cái)政局

汕尾市衛(wèi)生健康局

　　2023年11月29日

汕尾市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額預(yù)算

管理辦法（試行）

　　第一條  為進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，更好保障參保人員基本醫(yī)療需求，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保基金）安全、可持續(xù)運(yùn)行，根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）、《關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基金控費(fèi)作用的意見(jiàn)》（財(cái)社〔2016〕242號(hào)）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條  本辦法所稱總額預(yù)算管理是指醫(yī)療保障部門(mén)根據(jù)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收支預(yù)算，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)實(shí)行總額預(yù)算管理的支付方式?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算按年度編制，根據(jù)國(guó)家規(guī)定的險(xiǎn)種分別編制，包括職工醫(yī)保基金和居民醫(yī)?；?，統(tǒng)一納入總額預(yù)算管理，實(shí)行分賬核算。

　　第三條  本辦法適用于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與本市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算和管理，同時(shí)適用于醫(yī)?；痤A(yù)算的編制、執(zhí)行、調(diào)整、決算和監(jiān)督檢查等。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用包括參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)診、門(mén)診特定病種、住院醫(yī)療費(fèi)用、大病保險(xiǎn)保費(fèi)和醫(yī)保基金支付范圍的其他費(fèi)用等，包括異地就醫(yī)（含異地安置）參保人員的醫(yī)療費(fèi)用。

　　第四條  總額預(yù)算管理應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：

　　（一）保障基本。堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯省?yán)格規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任邊界，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置和利用，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

　?。ǘ┛茖W(xué)合理。堅(jiān)持以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)和當(dāng)年醫(yī)?；鹗杖腩A(yù)算為基礎(chǔ)，綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置、服務(wù)能力與水平、醫(yī)療成本變化和參保人員就醫(yī)需求等因素，以及經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平等要素，科學(xué)確定總額預(yù)算指標(biāo)。

　?。ㄈ┕_(kāi)透明。堅(jiān)持平等協(xié)商的原則，建立健全與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公開(kāi)、平等的談判協(xié)商機(jī)制，總額預(yù)算管理程序公開(kāi)透明，相關(guān)信息按規(guī)定向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)部門(mén)和社會(huì)公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督。

　?。ㄋ模┘?lì)約束。堅(jiān)持權(quán)責(zé)對(duì)等的原則，建立健全合理的激勵(lì)約束和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立自我管理、自我約束的良性機(jī)制，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制醫(yī)療成本、提升服務(wù)質(zhì)量。

　?。ㄎ澹┙y(tǒng)籌推進(jìn)。注重總額預(yù)算的系統(tǒng)性、整體性、科學(xué)性，實(shí)行總額預(yù)算管理下按疾病診斷相關(guān)分組點(diǎn)數(shù)法（DRG）結(jié)算為主、病種、床日、日間治療（手術(shù)）、項(xiàng)目付費(fèi)等相結(jié)合的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式，提升醫(yī)保支付方式改革的綜合效益。

　　第五條  年度總額預(yù)算以當(dāng)年基金收入預(yù)算和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史醫(yī)療費(fèi)用支出數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，綜合考慮歷年支出規(guī)模、本地醫(yī)療費(fèi)用水平、醫(yī)療費(fèi)用控制目標(biāo)、參保人員年齡結(jié)構(gòu)、享受待遇人數(shù)、待遇政策調(diào)整等因素編制年度支出預(yù)算，兼顧參保人員需求和醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ惹闆r，科學(xué)合理確定年度總額預(yù)算。

　　第六條 收入預(yù)算根據(jù)繳費(fèi)基數(shù)（或繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）、繳費(fèi)率、參保人數(shù)等因素，全面、準(zhǔn)確、完整編制，以近3年醫(yī)保基金收入決算為基數(shù)，綜合考慮籌資政策調(diào)整因素，按照職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分險(xiǎn)種測(cè)算。

　　職工醫(yī)保基金收入=上年度職工醫(yī)?；鹗杖搿粒?+平均增長(zhǎng)率）。平均增長(zhǎng)率根據(jù)近3年職工醫(yī)?；鹌骄鲩L(zhǎng)率和繳費(fèi)基數(shù)（按上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資）增長(zhǎng)率綜合確定。

　　居民醫(yī)?；鹗杖?本年度預(yù)測(cè)居民參保人數(shù)×本年度居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)(含各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助部分)。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家、省規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　收入預(yù)算應(yīng)保持一定增長(zhǎng)速度，一般不得低于上年同口徑的預(yù)算執(zhí)行數(shù)。地方各級(jí)財(cái)政部門(mén)要按照規(guī)定足額安排補(bǔ)助城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支出預(yù)算、行政事業(yè)單位職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)的支出預(yù)算。

　　第七條  建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度。按照年度醫(yī)?；鹗杖肟傤~的5%提取風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，主要用于應(yīng)對(duì)人口老齡化、突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件、醫(yī)保政策重大調(diào)整以及自然災(zāi)害等導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)、醫(yī)保基金當(dāng)期收不抵支等情況。

　　第八條  年度總額預(yù)算由基數(shù)和增速構(gòu)成，以上年度醫(yī)保基金支出總額（含醫(yī)?；鹆粲貌糠?，不含合理超支分擔(dān)及重大疫情或突發(fā)公共衛(wèi)生事件等臨時(shí)追加預(yù)算部分）為基數(shù)，綜合考慮本年度收入預(yù)算、重大政策調(diào)整和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、能力等因素，由市財(cái)政部門(mén)會(huì)同市醫(yī)保部門(mén)，確定本年度醫(yī)?；鹬С鲈鏊?，計(jì)算醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算。

　　年度總額預(yù)算=上年度醫(yī)保基金支出總額×（1+醫(yī)?；鹬С鲈鏊伲?。醫(yī)?；鹬С鲈鏊俑鶕?jù)近3年醫(yī)?；鹬С鰶Q算平均增長(zhǎng)率，綜合考慮醫(yī)療費(fèi)用平均增長(zhǎng)率、GDP增長(zhǎng)率等指標(biāo)綜合確定。

　　第九條  加強(qiáng)醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)防控。原則上不應(yīng)編制當(dāng)年赤字預(yù)算，不得編制基金歷年累計(jì)結(jié)余赤字預(yù)算，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運(yùn)行。

　　年度總額預(yù)算≤醫(yī)?；鹗杖腩A(yù)算×（1%-5%風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金）

　　第十條  科學(xué)擬定年度總額預(yù)算管理方案。支出預(yù)算按照年度總額預(yù)算控制目標(biāo)，以近3年醫(yī)保基金支出決算數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，合理編制普通門(mén)診、門(mén)診特殊病種、住院醫(yī)療費(fèi)用和大病保險(xiǎn)保費(fèi)等項(xiàng)目支出預(yù)算。

　?。ㄒ唬┢胀ㄩT(mén)診支出：按人頭付費(fèi)測(cè)數(shù)，參照近3年普通門(mén)診就醫(yī)人次數(shù)、人次平均醫(yī)療費(fèi)及增長(zhǎng)率測(cè)算。

　?。ǘ╅T(mén)診特殊病種支出：按病種按人頭付費(fèi)測(cè)算，參照近3年門(mén)診特定病種分類，并按各病種就醫(yī)人次數(shù)、人次平均醫(yī)療費(fèi)及增長(zhǎng)率測(cè)算。

　　（三）住院醫(yī)療費(fèi)用支出：按照上年度本地、異地就醫(yī)住院人次數(shù)、人均統(tǒng)籌基金支出為基數(shù)，參照近3年住院醫(yī)療費(fèi)用平均增長(zhǎng)率，統(tǒng)籌基金支出平均增長(zhǎng)率，綜合考慮本年度醫(yī)?；鹗杖腩A(yù)算、重大政策調(diào)整和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、能力等因素測(cè)算，原則上不超過(guò)省、市下達(dá)的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率控制目標(biāo)。

　?。ㄋ模┐蟛”ｋU(xiǎn)保費(fèi)支出：按照本年度醫(yī)?；鹗杖腩A(yù)算、大病保險(xiǎn)合同約定的籌資費(fèi)率（落實(shí)特殊人群傾斜政策據(jù)實(shí)結(jié)算保費(fèi)參照近3年實(shí)際發(fā)生平均數(shù)追加）測(cè)算。

　?。ㄎ澹┽t(yī)保基金支付范圍的其他費(fèi)用支出：按照上年醫(yī)?；鹌渌M(fèi)用結(jié)算項(xiàng)目、本年度有關(guān)政策調(diào)整等有關(guān)實(shí)際情況綜合分析測(cè)算。

　　以上五項(xiàng)費(fèi)用支出預(yù)算總額原則上不超過(guò)年度醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算控制總額。

　　第十一條  年度總額預(yù)算嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的預(yù)算和規(guī)定的程序執(zhí)行，原則上期間不作調(diào)整。預(yù)算執(zhí)行中按照收支項(xiàng)目分類管理，年度決算時(shí)，根據(jù)預(yù)算執(zhí)行情況由市醫(yī)保部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)作相應(yīng)調(diào)整。

　?。ㄒ唬┌磳?shí)結(jié)算。大病保險(xiǎn)項(xiàng)目引入第三方商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承保，按照大病保險(xiǎn)合同約定結(jié)算；普通門(mén)診、門(mén)診特殊病種和醫(yī)?；鹬Ц斗秶钠渌M(fèi)用按項(xiàng)目據(jù)實(shí)結(jié)算。以上項(xiàng)目年終結(jié)算超支，年度總額預(yù)算不再追加；年終結(jié)算結(jié)余，結(jié)余部分滾入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度可分配總額。

　?。ǘ┐虬Y(jié)算。強(qiáng)化醫(yī)保基金總額預(yù)算管理，年度總額預(yù)算剔除以上按實(shí)結(jié)算項(xiàng)目和住院異地就醫(yī)費(fèi)用后，其余的作為年度可分配總額打包給本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年度總額預(yù)算指標(biāo)不再細(xì)分到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　年度清算時(shí)，如年度可分配總額小于統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)總額，不足本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)分配，確因重大政策調(diào)整、重大疫情或突發(fā)公共衛(wèi)生事件等影響需增加預(yù)算時(shí)，由市醫(yī)保部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)核定調(diào)整，原則上調(diào)整后年度可分配總額不得高于統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)總額，調(diào)整上限為當(dāng)年度提取風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金。

　　第十二條  科學(xué)確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保付費(fèi)方式，深化完善在總額預(yù)算下按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)改革，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率。

　　普通門(mén)診、門(mén)診特殊病種醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按項(xiàng)目結(jié)算，醫(yī)?；鹬Ц斗秶钠渌M(fèi)用據(jù)實(shí)結(jié)算，住院醫(yī)療費(fèi)用按DRG點(diǎn)數(shù)法結(jié)算為主，病種、床日、日間治療（手術(shù)）、項(xiàng)目付費(fèi)等相結(jié)合的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。醫(yī)保經(jīng)辦與醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算按《汕尾市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金住院費(fèi)用結(jié)算辦法（試行）》（汕醫(yī)?！?021〕55號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第十三條  健全“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)效率和質(zhì)量。

　　（一）年度清算時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)總額低于按DRG支付應(yīng)償付總額的，結(jié)余部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用。

　?。ǘ┠甓惹逅銜r(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)總額超出按DRG支付應(yīng)償付總額的，超支部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)；對(duì)于合理超支部分，應(yīng)在分析原因、厘清責(zé)任、協(xié)商談判的基礎(chǔ)上，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)基金分擔(dān)。

　　在年度總額預(yù)算內(nèi)，打包給本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度可分配總額年度清算后還有結(jié)余，結(jié)余部分可再次分配給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用，優(yōu)先支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目、診治危急重癥病患和使用高精尖手術(shù)治療等，提升醫(yī)療技術(shù)水平。

　　第十四條 支持實(shí)施縣域緊密型醫(yī)共體改革，實(shí)行縣域總額預(yù)算包干管理，由市醫(yī)保部門(mén)會(huì)同市財(cái)政、衛(wèi)生健康等部門(mén)核定縣域醫(yī)保基金年度總額預(yù)算，縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門(mén)會(huì)同本級(jí)財(cái)政、衛(wèi)生健康部門(mén)結(jié)合縣域醫(yī)?；鹗罩?shí)際情況，確定醫(yī)共體年度可分配總額。

　　建立健全激勵(lì)約束機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。年度決算時(shí)，縣域總額預(yù)算包干結(jié)余，結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)縣域醫(yī)共體留用；縣域總額預(yù)算包干超支，先以縣域計(jì)算提取風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金予以補(bǔ)償，不足部分由醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)20%、縣域醫(yī)共體負(fù)擔(dān)80%。具體按《汕尾市緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革實(shí)施意見(jiàn)》（汕醫(yī)保〔2021〕65號(hào)）執(zhí)行。

　　第十五條  市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)?；鹉甓惹逅愫湍甓葲Q算工作，編報(bào)醫(yī)?；鹉甓惹逅銏?bào)告和年度基金決算草案，決算草案包括按險(xiǎn)種分地區(qū)收支數(shù)據(jù)和報(bào)告說(shuō)明。

　　醫(yī)?；鹉甓葲Q算超年度總額預(yù)算時(shí)，優(yōu)先用當(dāng)年提取風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金彌補(bǔ)，并報(bào)市醫(yī)保部門(mén)、市財(cái)政部門(mén)核準(zhǔn)；當(dāng)年提取風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金不足以彌補(bǔ)，需動(dòng)用歷年累計(jì)結(jié)余彌補(bǔ)當(dāng)年支出的，應(yīng)符合《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》的有關(guān)規(guī)定，并作出詳細(xì)說(shuō)明，并報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

　　第十六條  建立醫(yī)?；疬\(yùn)行情況分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度。要利用醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，將醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余作為風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警監(jiān)測(cè)的關(guān)鍵性指標(biāo)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金運(yùn)行情況的分析。

　　除一次性躉繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)外，職工醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余原則上應(yīng)控制在6-9個(gè)月平均支付水平；居民醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余原則上應(yīng)控制在9-12個(gè)月平均支付水平。

　　第十七條  建立醫(yī)療保障水平與籌資水平及經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平同步發(fā)展機(jī)制。

　　（一）要妥善處理基金結(jié)余過(guò)多問(wèn)題，因職工工資水平增長(zhǎng)等因素，基金收入增幅明顯高于支出增幅，連續(xù)2年處于結(jié)余過(guò)多狀態(tài)的，可階段性降低基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資比例，減少參保人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 

　　（二）在確?；鹗罩胶獾那疤嵯?，合理提高醫(yī)療保障待遇水平，可適當(dāng)提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)封頂線和政策內(nèi)住院報(bào)銷(xiāo)比例，逐步提高門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌、慢病管理和大病保險(xiǎn)保障水平，落實(shí)各項(xiàng)制度保障責(zé)任，減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

　　第十八條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合實(shí)際制定年度總額預(yù)算管理目標(biāo)并嚴(yán)格執(zhí)行。建立與總額預(yù)算管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和保障機(jī)制，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)和約束，規(guī)范診療服務(wù)行為，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本，加強(qiáng)藥品供應(yīng)保障，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，提高醫(yī)?；鹗褂眯б?。

　　第十九條  總額預(yù)算管理相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，并在定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議中明確約定總額預(yù)算管理指標(biāo)及質(zhì)量控制指標(biāo)等內(nèi)容。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)異常變化情況，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的日常管理、費(fèi)用審核和年度考核。

　　年度考核應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度醫(yī)?；疬\(yùn)行情況、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量等進(jìn)行綜合評(píng)估，考核結(jié)果與質(zhì)量保證金返還等掛鉤，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平和質(zhì)量不降低。

　　第二十條  積極防范實(shí)行總額預(yù)算后定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉拒收病人、減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等行為，暢通舉報(bào)投訴渠道，全面接受群眾和社會(huì)監(jiān)督，對(duì)于推諉拒收病人、分解住院、掛床住院、轉(zhuǎn)診率過(guò)高、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量或質(zhì)量不符合要求的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的約定，視情節(jié)輕重予以扣減質(zhì)量保證金、暫停服務(wù)協(xié)議等處理。

　　第二十一條  醫(yī)保部門(mén)應(yīng)建立完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，明確監(jiān)測(cè)指標(biāo)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)監(jiān)管；借助第三方機(jī)構(gòu)力量，提升監(jiān)管效能；強(qiáng)化基金風(fēng)險(xiǎn)管理，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。對(duì)查實(shí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為，按照基金監(jiān)管的有關(guān)規(guī)定，采取退回違規(guī)費(fèi)用、罰款、暫?；蚪獬t(yī)保服務(wù)協(xié)議等方式處理。對(duì)存在其他違規(guī)違法行為的，依法移交相關(guān)部門(mén)嚴(yán)肅處理。

　　第二十二條  本辦法由市醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋。

　　第二十三條  本辦法自印發(fā)之日起施行，有效期三年，此前與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。本辦法印發(fā)后，國(guó)家、省另有規(guī)定的，按其規(guī)定執(zhí)行。

　　　　政策解讀：《汕尾市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額預(yù)算管理辦法（試行）》的政策解讀