汕醫(yī)保規(guī)字〔2021〕2號

汕尾市醫(yī)療保障局關于印發(fā)汕尾市基本醫(yī)療

保險門診特定病種管理辦法的通知

汕醫(yī)?！?021〕51號

各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局，紅海灣開發(fā)區(qū)、華僑管理區(qū)組織人社局，市醫(yī)保中心：

　　現(xiàn)將《汕尾市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

汕尾市醫(yī)療保障局

2021年5月31日

汕尾市基本醫(yī)療保險門診

特定病種管理辦法

第一章 總則

　　第一條  為進一步完善多層次醫(yī)療保障體系，提高門診特定病種保障水平，減輕參保人門診醫(yī)療費用負擔，根據(jù)國家和省有關規(guī)定，結合我市實際，制定本辦法。

　　第二條  門診特定病種（以下簡稱門特）是指診斷明確、病情相對穩(wěn)定、需在門診長期治療或診療方案明確的疾病。門特醫(yī)療費用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

　　第三條  我市職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）參保人門特保障適用本辦法。

　　第四條  市醫(yī)療保障部門根據(jù)國家、省的有關規(guī)定，制定全市門特相關政策，并指導各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門開展門特工作。各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門負責門特政策的組織實施，對定點醫(yī)藥機構進行監(jiān)督檢查。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構負責門特的經(jīng)辦管理服務工作，并協(xié)助醫(yī)療保障行政部門對定點醫(yī)藥機構開展監(jiān)督檢查。

第二章 待遇保障

　　第五條  我市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門特范圍，保留本辦法實施前已開展但不在省規(guī)定范圍內(nèi)的門特繼續(xù)保障。下列疾病及其治療項目納入我市基本醫(yī)療保險門診特定病種范圍：

　　1.慢性阻塞性肺疾?。?/p>

　　2.高血壓??；

　　3.冠心?。?/p>

　　4.慢性心功能不全；

　　5.肝硬化（失代償期）；

　　6.慢性乙型肝炎；

　　7.丙型肝炎（HCV RNA陽性）；

　　8.慢性腎功能不全（非透析治療）；

　　9.腎臟移植術后抗排異治療；

　　10.造血干細胞移植后抗排異治療；

　　11.糖尿?。?/p>

　　12.類風濕關節(jié)炎；

　　13.惡性腫瘤（非放化療）；

　　14.地中海貧血（海洋性貧血或珠蛋白生成障礙性貧血）；

　　15.再生障礙性貧血；

　　16.血友??；

　　17.帕金森??；

　　18.癲癇；

　　19.腦血管疾病后遺癥；

　　20.艾滋??；

　　21.活動性肺結核；

　　22.耐多藥肺結核；

　　23.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；

　　24.心臟移植術后抗排異治療；

　　25.肝臟移植術后抗排異治療；

　　26.肺臟移植術后抗排異治療；

　　27.肺動脈高壓；

　　28.支氣管哮喘；

　　29.骨髓纖維化；

　　30.骨髓增生異常綜合癥；

　　31．C型尼曼匹克?。?/p>

　　32.肢端肥大癥；

　　33.多發(fā)性硬化；

　　34.強直性脊柱炎；

　　35.銀屑??；

　　36.克羅恩??；

　　37.潰瘍性結腸炎；

　　38.濕性年齡相關性黃斑病變；

　　39.糖尿病黃斑水腫；

　　40.脈絡膜新生血管；

　　41.視網(wǎng)膜靜脈阻塞所致黃斑水腫；

　　42.精神分裂癥；

　　43.分裂情感性障礙；

　　44.持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神病）；

　　45.雙相（情感）障礙；

　　46.癲癇所致精神障礙；

　　47.精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙；

　　48.慢性腎功能不全（血透治療）；

　　49.慢性腎功能不全（腹透治療）；

　　50.惡性腫瘤（化療，含生物靶向藥物、內(nèi)分泌治療）；

　　51.惡性腫瘤（放療）；

　　52.新冠肺炎出院患者門診康復治療；

　　53.躁狂癥。

　　第六條  門特不設起付線，符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用，按職工醫(yī)保和居民醫(yī)保分別設定政策范圍內(nèi)支付比例及年度最高支付限額（詳見附件1《汕尾市基本醫(yī)療保險門診特定病種范圍及待遇標準表》）。其中以下病種政策范圍內(nèi)支付比例參照市內(nèi)住院標準執(zhí)行。

　　1.精神分裂癥；

　　2.分裂情感性障礙；

　　3.持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神?。?；

　　4.雙相（情感）障礙；

　　5.癲癇所致精神障礙；

　　6.精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙；

　　7.慢性腎功能不全（血透治療）；

　　8.慢性腎功能不全（腹透治療）；

　　9.惡性腫瘤（化療，含生物靶向藥物、內(nèi)分泌治療）；

　　10.惡性腫瘤（放療）；

　　11.慢性腎功能不全（非透析治療）；

　　12.惡性腫瘤（非放化療）；

　　13.癲癇；

　　14.躁狂癥。

　　第七條  參保人符合條件同時享有多個門特病種的，以其中年限額最高的一個病種作為年度限額標準，參保病人患病住院期間不得同時享受門特待遇保障。

　　第八條為減輕我市尿毒癥病人門診費用負擔，在本市范圍內(nèi)定點醫(yī)院門診透析治療發(fā)生的治療費用（包含血透費、監(jiān)測費、透析器、血液管路等透析診療、材料費），職工醫(yī)保參保人單次個人負擔55元；居民醫(yī)保參保人單次個人負擔100元。醫(yī)保與定點醫(yī)院門診透析結算采用定額結算，由醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)院在服務協(xié)議中明確。尿毒癥門診透析治療所需的藥品費用，參照住院標準執(zhí)行。

　　第九條  參保人門特醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險支付后，其個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用按規(guī)定納入大病保險、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助保障范圍。

第三章  管理服務

　　第十條市醫(yī)療保障部門確定可開展門特病種待遇認定及治療服務的定點醫(yī)療機構的條件，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構依據(jù)醫(yī)療許可范圍及醫(yī)療專家配備情況從符合條件的定點醫(yī)療機構中確定可開展相應門特診斷及治療的醫(yī)療機構，確定后報同級醫(yī)療保障行政部門同意后報市醫(yī)保中心，由市醫(yī)保中心統(tǒng)一向社會公布。

　　第十一條鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心）加強慢性病管理，予以所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構高血壓、糖尿病的認定資格。

　　第十二條  參保人享受門特待遇須經(jīng)定點醫(yī)療機構確診，選定符合條件的定點醫(yī)療機構作為本人就診醫(yī)療機構。既往已確診的參保人，定點醫(yī)療機構可根據(jù)既往化驗單、診斷書等予以審核確認。

　　選定醫(yī)療機構原則上一年內(nèi)不變更，參保人確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定醫(yī)療機構的，可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構申請辦理變更手續(xù)。

　　第十三條根據(jù)病種性質(zhì)和相應疾病臨床診療規(guī)范明確門特準入標準和待遇享受有效期，具體按照《廣東省醫(yī)療保障局關于廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種準入標準（試行）的通知》（粵醫(yī)保函〔2020〕483號）等有關標準執(zhí)行。

　　第十四條  門特實施備案管理。參保人申請門特時，定點醫(yī)療機構應按照相應門特準入標準予以審核確認，并將相關審核確認信息上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。

　　第十五條參保人憑選定醫(yī)療機構外配處方、就醫(yī)憑證，可按規(guī)定在本市定點零售藥店配藥，實行直接結算，具體方案另行制定。

　　第十六條  定點醫(yī)療機構按照因病施治、合理用藥的原則，可根據(jù)病情需要將門特單次處方醫(yī)保用藥量延長到12周。

　　第十七條參保人按規(guī)定在指定的異地醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的門特費用，由各地醫(yī)保經(jīng)辦機構按省內(nèi)異地及跨省異地就醫(yī)有關規(guī)定給予聯(lián)網(wǎng)結算。因特殊原因不能聯(lián)網(wǎng)結算的，各地醫(yī)保經(jīng)辦按規(guī)定給予報銷。

第四章  基金監(jiān)管

　　第十八條  定點醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行政策和服務協(xié)議規(guī)定，不得通過串換藥品、串通病人偽造病歷和檢查資料等違規(guī)行為騙取醫(yī)保基金。構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　定點醫(yī)療機構違規(guī)為參保人員辦理門特審核確認的，參保人員發(fā)生的相應門特費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，由定點醫(yī)療機構承擔。

　　定點醫(yī)療機構應當按規(guī)定為患者建立并妥善保存電子病歷、在線電子處方、購藥記錄等信息，做到診療、處方、交易、配送可追溯、可監(jiān)管。

　　第十九條  各級醫(yī)療保障部門加強對門特的監(jiān)督管理，改進監(jiān)管方式，切實做好門特的日常管理和重點監(jiān)測工作。加強門特與住院保障的銜接，推動合理診療和科學施治。

　　第二十條  門診機構及其醫(yī)務人員必須嚴格執(zhí)行國家衛(wèi)生部門制定的診療規(guī)范，合理合法行醫(yī)，不得串通病人捏造病歷資料和檢查資料、串換藥品、非法套取門特基金；一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，按《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督條例》等有關法律法規(guī)進行處理。

　　第二十一條  參保人就診時應尊重醫(yī)務人員的診療決定，不得干預醫(yī)務人員的診療行為，不得弄虛作假、冒名頂替、私自涂改單據(jù)等，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，按相關法律法規(guī)進行處理。對門特待遇給付有異議的，可向醫(yī)保經(jīng)辦機構或定點醫(yī)療機構查詢、反映，或向醫(yī)療保障部門投訴。

　　第二十二條  醫(yī)保經(jīng)辦機構或其授權的機構，有權到門診機構檢查或提取醫(yī)療處方、收費憑證等與門特有關的原始和復印資料，門診定點機構必須配合。對違反門特規(guī)定造成不合理的門特費用開支的門診定點機構，醫(yī)保經(jīng)辦機構按有關規(guī)定處理。

第五章  附則

　　第二十三條  門特待遇支付比例、限額等的調(diào)整，由市醫(yī)療保障局根據(jù)本市經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)?；鹗罩闆r以及醫(yī)療消費水平等因素適時調(diào)整。門特病種范圍的調(diào)整根據(jù)省的規(guī)定進行調(diào)整。

　　第二十四條  門特異地就醫(yī)相關規(guī)定根據(jù)省醫(yī)療保障部門相關規(guī)定另行制定。

　　第二十五條  本辦法由汕尾市醫(yī)療保障局負責解釋。

　　第二十六條本辦法從2021年7月1日起施行，有效期至2023年12月31日，其中參保人已按規(guī)定申請新增病種的門特待遇可追溯至2021年1月1日，同時廢止《關于印發(fā)<汕尾市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理暫行辦法（修訂）>的通知》（汕人社規(guī)〔2017〕2號）、《關于將高血壓糖尿病納入我市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理的通知》（汕醫(yī)?！?/span>2020〕2號）。之前其他規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。國家、省有新規(guī)定的從其規(guī)定。

　　附件：1.汕尾市基本醫(yī)療保險門診特定病種范圍及待遇標準.pdf　         

                 2.廣東省醫(yī)療保障局關于廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種準入標準（試行）的通知（粵醫(yī)保函〔2020〕483號）.pdf        

                 3.躁狂癥門診特定病種準入標準.pdf　　

政策解讀：1.《汕尾市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》政策解讀

                   2.汕尾市基本醫(yī)療保險門診特定病種政策“十問十答”